安定區第二人民醫院
第一章總則
第一條(立法目的)
為促進我院電子病歷的應用與發展，規範電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規範》及配套檔案，結合實際情況制定本制度。
第二條(適用範圍與實施步驟)
本制度適用於電子病歷當事人在本院內運用電子病歷進行的各類醫療活動。
第三條(主管部門及其職責)安定區衛生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責是：
(一)制訂並實施電子病歷管理的規範和發展規劃;
(二)負責醫療機構實施電子病歷的審批工作;
(三)指導、協調電子病歷的實施;
(四)監督、稽查電子病歷的使用;
(五)保障電子病歷實施過程中的資訊保安和當事人權益。
第四條(醫療機構電子病歷管理部門職責)
(一)貫徹執行國家有關電子病歷的法規和規定;
(二)制定本單位電子病歷工作的各項規章制度;
(三)保證電子病歷的安全運作;
(四)負責對本單位或所屬單位工作人員的業務培訓。
第六條(實施原則)
參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。
第二章電子病歷實施的基本要求
第七條 (醫療機構准入)
(一)實施電子病歷的醫療機構應當向安定區衛生局提出申請，經審批後實施。
(二)醫療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件：
1.具***電子病歷實施的技術設施。
2.使用衛生行政主管部門認可的電子病歷軟體、標準**和介面。
3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。
4.專業人員取得電子病歷使用資格。
5.法律、法規規定的其他條件。
第八條 (醫療機構的義務)
實施電子病歷的醫療機構應遵循以下義務：
(一)實施電子病歷的醫療機構應公開自己的基本資料，包括醫院名稱、位址、**、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。
(二)實施電子病歷的醫療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權益。
(三)實施電子病歷的醫療機構必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應的安全管理制度和安全審核制度。
第九條 (電子病歷系統執行要求)
(一)電子病歷系統必須在相關的診療環境或診療區域內使用。
(二)用於電子病歷的計算機系統必須符合《中華人民共和國計算機資訊系統安全保護條例》有關安全性、穩定性的要求。
(三)電子病歷系統必須採用國家審定的安全保密產品。
(四)電子病歷系統的術語、編碼等應符合國家行業標準。
(五)電子病歷系統執行時間必須準確，時間記錄必須完整。
第十條 (認證制度)
本院電子病歷活動的身份有效證明實行數字認證制度。凡參與電子病歷活動的醫療機構、電子病歷備份站點應當到國家批准的認證機構申領數字認證證書。電子病歷當事人也可以到認證機構申領數字認證證書。
第十一條 (電子病歷簽字)
(一)實施電子病歷的醫療機構應當採用電子簽字以確保電子病歷的有效性。
(二)簽字人可以選用數字證書管理機構(ca)提供的簽字服務，或選用電子病歷系統自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關主管部門的批准。
(三)簽字人應合理使用自己的電子簽字，避免他人越權使用簽字裝置。在簽字裝置損壞、被盜或遺失的情況下，應及時通知接受或可能接受其簽字的醫療機構。
(四)電子病歷採用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統的首次時間，視為電子病歷生成的時間;確認使用自動電子簽字系統的，電子病歷進入自動電子簽字系統的首次時間，視為電子病歷的生成時間。
第三章電子病歷建立
第十二條 (建立原則)
(一)電子病歷的建立應符合衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規範》及配套檔案的要求。
(二)電子病歷的建立應符合國家資訊保安管理的要求。
(三)電子病歷的建立應按照規定的程式進行。
(四)建立電子病歷的醫務人員應取得衛生部門書寫病歷的資格。
(五)醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。
第十三條 (書寫要求)
醫療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求
(一)電子病歷的書寫應當客觀、真實、規範、完整。
(二)電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的症狀、特徵、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規範執行。
第十四條 (病歷簽收)
(一)醫務人員按照規定書寫電子病歷後，應使用手工簽字進行確認。
(二)實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的電子病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改，經電子簽字後方可生效。
第十五條 (完成時限)
(一)醫務人員應在規定的時間內完成電子病歷的書寫。
(二)因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
第四章電子病歷修改
第十六條 (修改許可權)
(一)醫務人員應按照衛生行政部門賦予的許可權修改電子病歷。
(二)醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別。
第十七條 (修改留痕)
(一)電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容。
(二)電子病歷的修改必須在病歷文字中顯示標記元素和所修改的內容。
(三)電子病歷修改時必須標記準確的時間。
第十八條 (修改簽字)
(一)電子病歷修改後需經修改者電子簽字後方可生效。
(二)對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，並經簽字後生效。簽字應採用法律認可的形式。
第五章電子病歷儲存與保管
第十九條 (電子病歷儲存要求)
(一)電子病歷的儲存符合病歷安全的要求，便於檢索和呼叫。
(二)電子病歷的儲存採取本地備份、異地備份和儲存機構備份三種形式。
(三)醫務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份;書寫或修改完畢後，該病歷資訊應即時異地備份;重要病歷資訊必須上傳至電子病歷儲存機構備份。
(四)實施電子病歷的醫療機構必須建立異地備份機制。
(五)作為電子病歷的儲存機構，必須獲得本市區電子病歷的主管部門的認可和授權，以取得電子病歷儲存機構的資質。
(六)負責儲存電子病歷的儲存機構必須對電子病歷進行災難備份。
(七)發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療質量監控的部門或者專職人員應當將儲存於電子病歷儲存機構資料庫中的電子病歷列印，在電子病歷當事人在場的情況下封存。
第二十條(電子病歷保管要求)
(一)實施電子病歷的醫療機構應當建立電子病歷管理制度，設定專門部門或配備專職人員，具體負責本機構電子病歷的儲存與管理工作。
(二)實施電子病歷的醫療機構應妥善保護患者的電子病歷。參與電子病歷實施的醫療機構應當維護自己和他人的隱私權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個人資訊，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人資訊。
(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：
1.電子病歷可以採用電子資料方式儲存，也可加用紙張方式儲存。
2.電子病歷檔案的存留時間不得少於法律規定的紙張病歷的存留年限。
3.實施電子病歷的醫療機構和電子病歷儲存機構應當電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴格管理，避免資料被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。
4.電子病歷的銷毀必須得到醫療機構主管部門的批准。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。
第二十一條(證據留存)
如果法律要求某些病歷檔案、記錄或資訊必須留存，則此種要求可以通過留存電子資料方式予以滿足，但要符合下述條件：
(一)其中所含資訊可以調取，以備日後查用;
(二)按照其生成、傳送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、傳送或接收的資訊可以完整重現的格式留存了該病歷;
(三)電子病歷的**和目的地以及該病歷被傳送和接收的時間資訊完整。
第六章電子病歷呼叫與交換
第二十二條(呼叫申請人)
呼叫申請人有權通過電子病歷查詢系統呼叫電子病歷，其權益受《醫療事故處理條例》及配套檔案匯編保護;《醫療事故處理條例》及配套檔案匯編未作規定的，受其他有關法律、法規保護。呼叫申請人包括下列人員或機構：
(一)患者本人或其**人。
(二)死亡患者近親屬或其**人。
(三)保險機構。
(四)因辦理案件需要呼叫電子病歷的公安、司法機關。
(五)其他法律許可的個人或組織。
第二十三條(呼叫申請人合法性審核)
醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或專職人員負責電子病歷的呼叫。呼叫申請人應當按下列要求提供有關證明材料：
(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書。
(二)申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書、申請人與患者**關係的法定證明材料。
(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。
(四)申請人為死亡患者近親屬**人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其**人的有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書、死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬**關係的法定證明材料。
(五)申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書、患者本人或者其**人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者**人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
(六)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印或者複製病歷資料的，應當出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明或國家批准的數字認證機構的數字認證證書。
第二十四條(電子病歷交換的要求)
電子病歷使用管理制度
為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規範電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，根據 醫療機構管理條例 醫療事故處理條例 廣東省病歷書寫基本規範 臨床護理文書規範 專科篇 醫院資訊系統基本功能規範 等相關法規 制度的要求，結合我院電子住院病歷試運 況制定本規定，請各科嚴格依...
電子病歷使用管理制度
3 首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成 日常病程記錄按規定時間完成 轉出記錄在轉科前完成 緊急情況可允許轉入後6小時內完成 轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成 搶救記錄在搶救結束後6小時內完成。4 出院記錄在患者出院醫囑開立後24小時內完成 死亡記錄於患者死亡後2...
電子病歷系統管理制度
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