電子病歷使用管理制度

為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規範電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規範》、《臨床護理文書規範（專科篇）》、《醫院資訊系統基本功能規範》等相關法規、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運**況制定本規定，請各科嚴格依照本規定認真執行，規定內容具體如下：

第一條：電子住院病歷是指使用計算機資訊技術建立、儲存、傳輸和呼叫的數位化醫療記錄，除能夠等同實現傳統病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統計、資料交換等。

第二條：電子住院病歷建立 1．電子住院病歷全院推行後，非經醫務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質病歷。2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業組、高階職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫師，無相應職稱主管的醫師可由上級醫師向下代簽，但不允許下級醫師向上代簽；患者轉科、交**後，也需按上述流程重新確認**主管醫師及科室、專業組。

3．電子住院病歷建立應依照規定的程式進行，初次進行電子住院病歷系統必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內容由資訊科負責完成，每年需完成包括實習醫師培訓、新入職員工培訓和進修醫師培訓三部分的內容。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統，醫務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內容的真實性。

第三條：電子住院病歷完成時限 1．電子住院病歷生成時限，按患者到**站報到，**完成並維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時資訊科必須定期對系統時間進行校對，保證生成時間的準確性。2．入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後 24小時內完成；24小時入出院記錄應當於患者出院後 24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後 24小時內完成。

3．首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院 8小時內完成；日常病程記錄按規定時間完成；轉出記錄在轉科前完成（緊急情況可允許轉入後 6小時內完成），轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後 24小時內完成；搶救記錄在搶救結束後 6小時內完成。4．出院記錄在患者出院醫囑開立後 24小時內完成；死亡記錄於患者死亡後 24 小時內完成。 5．各類醫療文書完成的時間以有本院處方權醫師、護理以有**執業資格人員完成電子簽名的時間計算

第四條：電子住院病歷格式要求 1．電子住院病歷中各類醫療文書由資訊科按相關部門要求進行統一維護，制定的統一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。 2．電子住院病歷的書寫應當使用中文醫學術語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的症狀、特徵、疾病名稱等可以使用外文；中醫術語的使用應依照有關國家標準、規範執行。

3．病歷頁首及頁尾格式、字型由資訊科統一制定；正文字型大小按醫療文書不同種類由資訊科統一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字型大小。 4．電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調節至本行中間位置，如「***主任醫師查房記錄、首次病程記錄等。 5．醫師簽字統一規定為右對齊列印書寫人姓名，在列印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫師簽字，則上級醫師於書寫人手簽字之前簽字。

6．病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫師查房記錄、**記錄、**記錄、轉科記錄、轉入記錄、階段小結、搶救記錄、術後首次病程記錄、有創操作記錄、危急值處理記錄。

第五條：手術相關記錄 1．非急診手術於醫囑下達日 24：00時前必須完成術前討論記錄、術前總結、手術部位標識記錄、手術知情同意書簽署等工作。

2．麻醉醫師於非急診手術醫囑下達日 24：00 時前必須完術前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3．急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術前準備，特殊情況時術前總結、麻醉訪視記錄等必須在術後1小時內完成。

4．術中出現意外情況應由主刀醫師及時請示上級主管醫師，需要更改術式，必須報上級主管醫師同意後重新簽署手術知情同意書。 5．手術記錄應在術後 24小時內由手術者完成並簽名，特殊情況可由一助**，但需手術者簽名，時間以手術結束時間為起始計算點；術後首次病程記錄需術後 1 小時內立即完成，時間以手術結束時間為起始計算點。6．各類介入手術包括支架植入、介入**、介入造影檢查等均按正常手術進行管理，其醫療文書的書寫也按正常手術管理規範進行。

第六條：電子住院病歷簽名與修改 1．實習、進修醫務人員（未取得我院處方權）、試用期醫務人員書寫的電子住院病歷，必須經過我院具有處方許可權醫務人員審閱、修改並電子簽名後方可生效，病歷完成時間為有處方權醫師完成簽名時間。 2．電子住院病歷完成後僅對其儲存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處於未完成狀態，各級醫師均可對其進行修改。

3．電子住院病歷內容有多處需要修改或錯誤，經授權的主任醫師可以對電子住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到儲存狀態，各級醫師均可對其進行修改。4．各級醫師可以修改下一級醫師簽名的電子住院病歷內容，但無權修改同級醫師、上級醫師簽名的電子住院病歷。

第七條：電子病歷列印 1．電子住院病歷必須按時書寫並完成醫師簽名，只有經醫師簽名後的電子住院病歷方可以列印，列印病歷為最終有效病歷。2．不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統以外的電子列印文書，包括使用無電子簽名的 word 文件列印醫療文書。

3．電子住院病歷要求只能單面列印，列印後發現列印文件中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂後重新列印，禁止直接對電子列印病歷進行手書修改，以保證電子文字與列印文字的一致。4．患者入院後完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名後須即時列印；手術患者於術前接送前必須完成手術相關記錄的列印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術後首次病程記錄完成後需即時列印；轉科患者、告病危患者、病情出現急劇變化者、有醫療糾紛傾向者必須即時列印各類醫療文書。

第八條：電子住院病歷許可權與維護 1．醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的使用者名稱及密碼，建議定期更改密碼，不允許洩露給他人使用。醫生個人對電子病歷系統中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。

2．電子住院病歷系統設立四級許可權，分別包括實習醫師（到醫院實習的學生、進修醫師）、住院醫師級（包括有處方權的進修醫師）、主治醫師、主任醫師（包括主任醫師、副主任醫師、教授、副教授），許可權逐級降低。相應級別的許可權僅限於修改本人生成的病歷及同一科室低於自己級別的病歷。3．教學科負責將新來院實習醫師名單（含研究生及進修醫師）、實習起止時間、實習科室等內容報送給資訊科，由資訊科進行許可權維護。

4．新獲得本院處方權醫師（包括進修醫師、研究生、新入職員工）由醫務科負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送資訊科，由資訊科進行許可權維護。5．本院新入職醫師未完成執業醫師註冊前，由人事科將人員名單報醫務科，醫務科報資訊科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報資訊科進行相應職稱許可權的調整。6．科室發現醫師許可權與實際情況不符由本人提出書面申請，經主管科室領導簽名、人事科審核後報資訊科進行許可權的調整。

7．調離本院、取消或暫停處方權的人員由醫務科出具書面通知報資訊科，資訊科及時取消許可權或調整相應許可權。

第九條：電子住院病歷保管 1．電子住院病歷的儲存採取系統伺服器備份和紙質病歷儲存兩種形式，醫務人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷資訊應即時由系統伺服器備份；紙質執行病歷由所在科室保管、紙質出院病歷由病案室保管。2．資訊科須對電子住院病歷進行災難備份。

3．電子住院病歷檔案的存留時間不得少於法律規定的紙質病歷的存留年限。4．資訊科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權，對電子住院病歷嚴格管理，避免資料被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內容進行後台資料的更改必須有主管部門和院領導的批准。5．電子住院病歷的銷毀必須得到醫院主管部門和院領導的批准。

任何科室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。

第十條：電子住院病歷的查詢、使用 1．我院電子住院病歷的呼叫由醫務科及資訊科負責，呼叫申請人應當按醫院《病歷影印制度》提供有關證明材料，經醫務科審批同意後，才能由資訊科提供電子住院病歷列印檔案，列印文書僅限於病歷客觀內容，在紙質病歷生效繼續使用時暫不受理該項申請。2．各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人洩露他人的電子住院病歷；嚴禁醫務人員私自列印、拷貝電子住院病歷內容提供患者或他人。

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