電子病歷系統管理制度

為促進我院電子病歷的應用與完善，規範電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範（試行）》及配套檔案，結合我院實際情況制定本規定。

一、電子病歷必須由取得執業醫師或助理執業醫師資格的醫生和取得相應資格的**填寫，由醫院分配登入編號和個人密碼，登入和使用電子處方的開具，並妥善保管個人的登入資訊。嚴禁將個人登入資訊洩漏給他人，造成不良後果的，按有關規定進行處理。

二、電子病歷採取由資訊科設定好統一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。

三、電子病歷要按相關規定及時和保質完成，各科質控小組要定期抽查，發現問題要及時向科室反饋，必要時要向質控科及醫務科匯報。

四、各種知情同意書列印後由患者或家屬簽名，但必須要有醫生手寫簽名。

五、電子病歷的書寫應當客觀、真實、規範、完整。

六、電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的症狀、特徵、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規範執行。

七、為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，各科質控小組要認真履行職責，檢查審核後才歸檔，質控科負責督促各科質控小組工作和抽查歸檔病歷。

八、電子病歷列印歸檔後，原則上不允許借出，如需借出的由科主任簽名，並於三天內歸還。

九、各醫護人員在使用電子病歷過程中，若發現有存在缺陷或認為需改進的，要及時向資訊科反饋，使電子病歷逐步完善。

十、電子病歷的保管由資訊科與病案室共同負責，前者負責資料形式的電子病歷保管，後者負責紙質電子病歷的保管。

十一、歸檔後的電子病歷禁止進行修改、偽造、隱匿、和刪除。

十二、發生醫療事故爭議時，由我院專職人員將列印的電子病歷在電子病歷當事人在場的情況下封存。