xx人民醫院執行病歷管理制度
一、病歷的書寫
（一）准入制度審核：執行病歷的書寫者必須符合醫師、**執業註冊管理規定，對未註冊的醫、護人員不得在病歷中出現臨床執業活動的簽字記錄。
（二）病歷書寫時效性：入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術前討論、手術記錄、術後病程記錄、會診記錄規範及時、全面、準確、客觀。符合《病歷書寫規範》的要求。
上級醫師及時審核修改下級醫師書寫的病程記錄、查房記錄等並簽字確認，確保病歷記錄的客觀性和有效性。
（三）醫囑的規範性：醫囑單上檢查、化驗等名稱書寫準確規範，醫師簽名規範、清晰可辨。醫囑單與病程記錄中內容對應，病程記錄及時，搶救記錄到位。
（四）知情同意制度是否落實到位：主要檢查在72小時內知情告知、危重病人的病情告知、手術前知情同意書、麻醉前知情同意書，各種創傷性檢查或**前談話以及其他，諸如：病理活體組織檢查、屍檢、輸血、化學**及特殊藥物、植入材料、＞200元的醫用材料的使用等，必須有患者及其家屬或患者委託人、告知醫師共同簽署的《知情同意書》。
各類《知情同意書》填寫是否規範、及時。如診斷、**指徵和措施、風險和預後、植入材料的廠家和**等。告知的內容是否詳盡，保護醫患雙方的合法權利。
（五）輔助檢查的合理性：各種輔助檢查結果及時貼上、及時記錄、及時分析、及時告知、及時處理。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查，病程記錄中要及時說明；檢查報告，特別是陽性結果及時記錄分析，及時進行處置。
（六）**查房制度：各級醫師在規定時間內進行查房，查房記錄書寫完整，雙休日、節假日期間查房情況也要及時書寫，保證節假日期間的醫療質量，有效避免薄弱環節的醫療缺陷發生。
（七）加強對重點病人的管理：加強對急症病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理。對重點病人，經管醫師、值班醫師應嚴格按醫院有關制度及時上報科主任、院部或總值班，並認真做好交**工作；上級醫師或科主任應做到及時查房，積極組織會診及病例討論。
對危重病人、高危手術病人及時轉入重症監護病房。
二、病歷的存放
（一）醫護人中及時對病歷進行整理、審核簽字，確保病歷完成的及時性。
（二）各科醫護人員對病歷的存放要保持高度的安全責任意識。
1、各病區的病歷在醫護人員完成相應的診療活動記錄後，必須將病歷及時放回病歷車存放，放置在護理站、醫辦室或其他區域內的病歷必須有醫務人員看管，最後乙個離開該區域的人員必須將病歷全部放回病歷車，不得使病歷在無人看管狀態下放置。
2、各病區在中午、夜值班期間，病歷車必須放置到**室門口可視範圍內，並對病歷車及時上鎖，確保病歷的安全性，避免在醫護人員忙碌過程中出現丟失，造成不良後果。
3、病區當班**在當班時間內，對病歷車內的病歷進行安全管理。
（三）如遇到病歷的丟失、被搶、被盜等情況的發生，追究相關責任人的管理責任，並按醫院規定進行處罰。
三、一旦發現問題或意外，及時上報科主任、醫務科、保衛科、醫患辦、護理部等相關部門，採取必要的緊急應對措施與辦法，減少後果的嚴重性的繼續。
由醫務科、護理部、保衛科、醫患辦等部門將對各科室進行檢查，並及時將查出的問題反饋給科室，盡可能的將缺陷落實到當事人，立即整改，落實整改方案。
病歷管理制度
一 建立健全社群質量管理組織，完善社群病歷質量控制體系並定期開展工作。四級病歷質量監控體系 1 一級質控小組由科主任 病案委員 主治醫師以上職稱的醫師 科 長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。2 二級質控部門由社群行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷 執行病歷 存檔病案等，每月進行抽查評定，...
病歷管理制度
為加強病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，特制定本規定如下 一 醫務人員應當按照 病歷書寫基本規範 電子病歷基本規範 試行 要求書寫病歷。二 住院 執行 病歷排序 體溫單 醫囑單 臨囑在前，長囑在後，按逆時間順序排序 入院記錄 病程記錄 術前討論記錄 手術同意書 麻醉同意書 麻醉術...
病歷管理制度
4 申請人為死亡病員近親屬 人的，應當提供病員死亡證明 近親屬及其 人的有效身份證明 近親屬關係的法定證明材料 關係的法定證明材料。5 申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其 人同意的法定證明材料 病員死亡的，應當提供近親屬或者其 人同意的法定證明材料。合...