病歷管理制度

一、建立健全社群質量管理組織，完善社群病歷質量控制體系並定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科**長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由社群行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、執行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、**質控部門由社群病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由站長或有經驗、責任心強的高階職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規範(試行)》《醫療機構病歷管理規定及我省《醫療文書規範與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對執行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄，應由本站主管醫師書寫或審查簽名。

2、各種化驗檢查報告單、應及時貼上，嚴禁丟失。

四、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，影印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人影印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

為加強病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，特制定本規定如下一醫務人員應當按照病歷書寫基本規範電子病歷基本規範試行要求書寫病歷。二住院執行病歷排序體溫單醫囑單臨囑在前，長囑在後，按逆時間順序排序入院記錄病程記錄術前討論記錄手術同意書麻醉同意書麻醉術...

4 申請人為死亡病員近親屬人的，應當提供病員死亡證明近親屬及其人的有效身份證明近親屬關係的法定證明材料關係的法定證明材料。5 申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其人同意的法定證明材料病員死亡的，應當提供近親屬或者其人同意的法定證明材料。合...

一上交制度患者出院或死亡後在一周內，由各科室統一將整理好的住院病歷上交病案室，病案室負責及時對病案進行質量檢查整理登記編碼包括疾病手術等首頁資訊錄入及病歷影印等。對於未及時上交的病歷，負責催交並記錄。二借閱制度一門診複查須參考住院病案者，原則上不予外借，可由患者本人提供影印件，...