（三）正文題目或小標題應用居中功能：包括「入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查」，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調節至本行中間位置，如「***副主任醫師查房記錄、首次病程記錄等」
（四）醫師簽字統一規定為右對齊列印書寫人姓名，在列印書寫人姓名後面由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫師簽字，則上級醫師於書寫人手簽字之前簽字，並註明簽字日期及時間。具有手寫簽名的列印病歷才具有法律效力。
（五）入院記錄、手術記錄、討論記錄、溝通記錄、出院記錄、拒絕**記錄及各種知情同意書可單獨列印，病程記錄必須連續書寫。
（六）書寫內容保持連貫，所有書寫內容頁內不得空行、空格。
（七）如有多個診斷，應該分行標號書寫。診斷名稱使用「疾病和有關健康問題的國際統計分類（icd-10）」中的規範名稱。手術與操作名稱使用「國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（icd-9-cm-3）」中的規範名稱。
（八）醫囑由醫師在醫師工作站下達，**站列印執行，下達醫師及執行**均要手寫簽字並註明執行時間。允許**線分行。可以續打。
（九）入院記錄完成後為保證病史採集的真實性，防止日後出現醫患爭議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認。
（十）醫務人員在電子病歷中列印出醫療知情同意書內容後與患方溝通，要求患方在知情同意書中註明意見並簽字後放入病歷中儲存。
（十一）出院記錄在病人出院時填寫，填寫完畢後列印2份，醫務人員手工簽名，1份存病歷中，1份給病人儲存。
（十二）為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，記錄完成後書寫人員要對記錄進行複核。病歷列印前列印人員要進行列印預覽。病人出院前由科室重新審核後方可裝訂並送病案室統一保管。
第五條電子住院病歷的簽收
（一）醫務人員按照規定書寫電子病歷後，應使用手寫簽字進行確認。
（二）實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的內容，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改，手寫簽字後方可生效。
第六條電子住院病歷的完成時限
（一）醫務人員應在病人住院後8小時內完成首次病程記錄，病人住院後24小時內完成入院記錄的書寫。
（二）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
（三）其他內容按照「山東省病歷書寫基本規範（2010版）「執行。
（四）醫務人員嚴格按規定時限完成病歷列印並手簽名。
（五）科室完成病歷初審後及時送交病案室。
第七條電子病歷修改
（一）醫務人員應按照衛生行政部門賦予的許可權修改電子病歷。
（二）醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別。
（三）電子病歷修改時必須標記準確的時間。
（四）電子病歷修改後需經修改者手寫簽字後方可生效。修改後要註明修改日期。
（五）對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，並經簽字後生效。簽字應採用法律認可的形式。
（六）已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。
第八條電子住院病歷的儲存
（一）電子病歷的儲存符合病歷安全的要求，便於檢索和呼叫。
（二）電子病歷的儲存採取資訊中心儲存和備份、紙質病歷儲存三種形式。
（三）醫務人員在書寫或修改電子病歷時應及時儲存；書寫或修改完畢並儲存後，該病歷資訊即時存入資訊中心儲存和備份；出院後紙質病歷送病案室儲存。
（四）資訊中心須對電子病歷進行容災備份。
（五）發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷並製作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由病案室保管。
第九條電子住院病歷的保管
（一）我院電子住院病歷的保管由病案室及資訊中心共同負責，前者負責紙質電子住院病歷的保管，後者負責資料形式的電子病歷保管。
（二）要妥善保護患者的電子病歷，維護患者的隱私權。對電子病歷嚴格管理，避免資料被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個人資訊，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人資訊。
（三）電子病歷檔案的存留時間不得少於法律規定的紙質病歷的存留年限。
（四）電子病歷的銷毀必須得到上級主管部門的批准。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。
第十條呼叫申請人有權通過電子病歷查詢系統呼叫電子病歷，其權益受《醫療事故處理條例》及配套檔案匯編保護；《醫療事故處理條例》及配套檔案匯編未作規定的，受其他有關法律、法規保護。呼叫申請人包括下列人員或機構：
（一）患者本人或其**人。
（二）死亡患者近親屬或其**人。
（三）保險機構。
（四）因辦理案件需要呼叫電子病歷的公安、司法機關。
（五）其他法律許可的個人或組織。
第十一條我院電子住院病歷的呼叫由病案室負責，呼叫申請人應當按下列要求提供有關證明材料：
（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書。
（二）申請人為患者**人的，應當提供患者及其**人的有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書、申請人與患者**關係的法定證明材料。
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。
（四）申請人為死亡患者近親屬**人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其**人的有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書、死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬**關係的法定證明材料。
（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明或國家批准的認證機構的數字認證證書、患者本人或者其**人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同影印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者**人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
（六）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、影印或者複製病歷資料的，應當出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明或國家批准的數字認證機構的數字認證證書。
（七）影印或者複製的病歷資料經申請人核對無誤後，病案室工作人員應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。
第十二條電子病歷可以在醫療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換只能限於醫療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規定。電子病歷的交換應滿足下列要求：
（一）電子病歷的接受方必須提交有關證明。
（二）現有的電子病歷系統應當和主管部門提供的交換平台具有良好的相容性。
（三）電子病歷交換採用主管部門提供的標準**進行。
第十三條我院實施電子智財權保護，未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人洩露他人的電子病歷。
第十四條罰則
（一）凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。
（二）洩露患者隱私造成嚴重後果的，依法承擔相應的賠償責任。
（三）侵犯他人智財權的，依法承擔相應的賠償責任。以上行為情節嚴重，構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。
第十五條本試行規定由醫療部和資訊中心負責解釋。
第十六條本試行規定自公布之日起施行。
關於住院病歷影印管理規定
為切實維護患者的合法權益 提高病歷質量和建立和諧的醫療就醫秩序，根據衛生部 國家中 醫藥管理局 2002年9月1日發布的 醫療機構病歷管理規定 結合我院的工作實際，進一步規範 和強化我院住院病歷影印的管理。一 住院病歷影印時間 根據我院工作實際並參照兄弟醫院的相關規定，我院住院病人影印病歷的時間為患...
住院病歷質量監控管理規定
4.7科內或全院性會診及疑難病症的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄並簽字。4.8手術病員的術前準備 術前討論 手術記錄 麻醉記錄 術後總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。4.9凡移交病員均需由 醫師作出 小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。4.1...
電子病歷規定
8 電子病歷的修改應符合以下規定 1 醫務人員應按照醫師的職責許可權修改電子病歷並由修改者電子簽名後方可生效 2 醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑑別 3 修改電子病歷必須留痕 電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容 電子病歷的修改必須在病歷文字中顯示標記元素和所修改的內容 電子病...