4.7科內或全院性會診及疑難病症的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄並簽字。
4.8手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術後總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
4.9凡移交病員均需由**醫師作出**小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
4.10凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。
4.11各種檢查回報單應按順序貼上，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。
4.12出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及**過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計畫（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。
4.13死亡記錄除病歷摘要、**經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。
死亡病歷討論也應做詳細記錄。
病歷質量監控管理規定
一 病歷質量監管制度 1.各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按相關規定的要求，真實 客觀 及時 準確 完整地書寫病歷。2.住院醫生，進修醫生，實習生必須經科主任 帶教老師考核後方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每乙份病歷進行審查 修改並簽名，合格後方可歸檔。進修 實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負...
病歷質量監控管理制度
放療科病歷質量監控管理規定 一 病歷質量書寫要求 1 病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按 遼寧省病歷書寫規範 要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期...
病歷質量監控管理制度
一 病歷書寫基本要求 各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部 病歷書寫基本規範 的要求，真實 客觀 及時 準確 完整地書寫病歷。二 住院病歷質控實行 質控二級考核制度 一 考核目的 為進一步規範醫療行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷...