射人醫發[2012]10號
射洪縣人民醫院
關於印發醫療質量管理相關制度的通知
各科室：
《射洪縣人民醫院病歷質量監控、評價、反饋制度》和《射洪縣人民醫院醫療質量管理制度》已經黨政工聯席會議研究通過，現印發你們，請組織學習，認真落實，確保我院
建立工作全面完成。
附：射洪縣人民醫院病歷質量監控、評價、反饋制度
二〇一二年一月三十日
附件射洪縣人民醫院
病歷質量監控、評價、反饋制度
病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與**護理過程、病情的轉歸變化，是醫療機構向病人提供醫療服務過程中形成的醫學文書，是醫院和醫務人員醫療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強執行病歷的實時監控及終末病歷的監控，是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措。
一. 執行病歷評審
執行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分，可及時了解臨床、醫技科室的質量情況，發現各個醫療環節存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術/新**的病人以及可能存在醫療糾紛的病人作為重點物件實施監控。監控內容主要圍繞著以醫療質量和醫療安全為核心，從依法執業，規範醫療行為入手，嚴格落實包括首診負責制度、**醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交**制度、技術准入制度等醫療核心制度在內的醫院規章制度。
主要檢查：准入制度審核，病歷書寫時效性與規範性，醫囑的規範性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與**查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等7個方面。
對執行病歷的監控採取科主任或科室醫療組長檢查及質控科每月環節質量抽查相結合的方法，對病歷質量按照衛生部《病歷書寫基本規範》和四川省病案質控中心《病歷評分標準》的規定進行檢查，注重病歷的內涵質量，發現問題及時糾正，不斷提高醫療質量。
在分管院長帶領下，質控科主任協同相關質控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診執行病歷，每位醫生每次被抽查的病歷不得低於2份。對檢查中發現的問題，逐一記錄在《環節質量檢查督導意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、並簽名。環節質量檢查書一式兩份，被查科室與質控科各留乙份。
每月，由質控科對執行病歷檢查中發現的問題進行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進行全院通報，並將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》相關規定進行處理，將執行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科彙總。
二. 出院病歷評審
1. 每月由醫務科將核准的各科室醫生名單提供給質控科,質控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫生抽查至少2份病歷進行評審，盡可能抽取全部死亡病歷。
2. 從2023年12月起,每月抽評一次，由質控科派專人評審。
3. 評審標準：按《病歷書寫基本規範》、四川省病案質控中心的《病歷評分標準》進行評審。
4. 評審人員必須每月及時按標準評審每份病歷，並認真填寫《住院病歷質量監查評審表》。
5. 評審人員工作程式:
(1) 對照四川省病案質控中心《病歷評分標準》,首先查詢單項否決專案,經單項直接否決為丙級病歷的病歷或乙份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質控科.
(2) 對除上述第(1)款外的其它病歷,監查人員應對照《病歷評分標準》逐項監查，對病歷中存在的缺陷專案將其對應的序號逐一填寫在《住院病歷質量監查評審表》中，評審結束後將病歷和《住院病歷質量監查評審表》一併送達質控科。
6. 質控科複核審查：
（1） 對一票否決為丙級的病歷或乙份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質控科必須重新複核，複核屬實後再下丙級病歷的結論。
（2） 對打分後歸為丙級或乙級的病歷，質控科也應重新複核，複核屬實後方下丙級病歷或乙級病歷的結論。
7.每月，質控科負責統計住院病歷質量監查評審結果，並進行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進行全院通報，並將結果報各分管院長，按《內部管理辦法》的相關規定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓，提出限期整改。各科室應及時將《病歷整改反饋單》交質控科。
三.病歷質量展評
1、在分管院長指導下，由質控科每年組織一次病歷質量展評。
2、依據執行病歷監控和歸檔病歷評審結果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫生至少2份病歷，作為參展病歷。
3、由質控科在醫院專家庫中抽取參評專家，作為評委。
4、組織評審專家進一步熟悉四川省病案質控中心《病歷評分標準》和《病歷書寫基本規範》。
5、由評委依照標準逐份審閱參評病歷，並根據評審情況對病歷書寫人員進行投票，分別得出「優秀」、「良」、「差」三個等級。
6、質控科組織人員當場彙總投票結果，按每個專案得票多少，「優秀」取前3名，「差」取前3名，其餘為「良」，分別得出「優秀」、「良」、「差」三個等級。
7、由質控科將「優秀」名單報請醫院領導批示，再報給政工科，年終作為醫院病歷書寫先進個人予以表彰。
病歷全程質量監控評價標準
一 四級監控體系 1 一級監控 帶組主治醫師。2 二級質控 帶組教授。3 質控 負責病案質控的辦公室 4 四級質控 眼科質控小組。5 五級指控 科主任。二 質控方法 1.經治醫師書寫病歷後進行認真的自檢。2.上級醫師 帶組主治醫師及教授 隨時檢查下級醫師記錄的合理性 及時性 合法性 完整性，檢查無問...
病歷質量監控管理制度
放療科病歷質量監控管理規定 一 病歷質量書寫要求 1 病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按 遼寧省病歷書寫規範 要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期...
病歷質量監控管理制度
一 病歷書寫基本要求 各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部 病歷書寫基本規範 的要求，真實 客觀 及時 準確 完整地書寫病歷。二 住院病歷質控實行 質控二級考核制度 一 考核目的 為進一步規範醫療行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷...