放療科病歷質量監控管理規定
一、病歷質量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《遼寧省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。
出院病歷在病人出院後一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、影印。病人出院後需影印病歷，必須由本人或委託直系親屬，由病案室專人將病歷進行影印，並進行登記。
不得直接將出院病歷交病人去影印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核後方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每乙份病歷進行審查、修改並簽名，合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。
科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。
3、病程記錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的**情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（**查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程記錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院後8小時內完成。
病程記錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得塗改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊**及不良反應明顯的**方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌症病人、病情嚴重患者，可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責對全科病歷質量進行檢查，病歷量化考核》90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對於不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，並給予經濟處罰。
3、病歷質控小組檢查結果將在科務會中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全科彙總。登記結果作為個人獎懲依據。
三、病歷質量管理小組人員：組長：尹立傑副組長：丁田貴質控員：高玉偉。
病歷質量監控管理制度
一 病歷書寫基本要求 各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部 病歷書寫基本規範 的要求，真實 客觀 及時 準確 完整地書寫病歷。二 住院病歷質控實行 質控二級考核制度 一 考核目的 為進一步規範醫療行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷...
病歷質量監控管理制度
新晃縣人民醫院病歷質量監控管理制度 一 病歷質量書寫要求 1 病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按 湖南省病歷書寫規範 要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病 歷當時完成，住院病歷 24 小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷 由病人本人保管，住院病歷...
111病歷質量監控管理制度
蒼溪縣第二人民醫院 一 病歷書寫基本要求 各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按2010年衛生部 病歷書寫基本規範 和2002國家中醫局 中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範 試行 的要求，真實 客觀 及時 準確 完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規範。一 住院病歷質控實行 ...