一、 病歷書寫基本要求
各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部《病歷書寫基本規範》的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。
二、住院病歷質控實行**質控二級考核制度
（一）考核目的
為進一步規範醫療行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。
（二）考核標準
以「會澤縣人民醫院住院病歷質量書寫質量評估標準」對執行病歷及歸檔病歷進行評判。
（三）**質控二級考核方法
1. 一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。
各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行檢查、指正，修改時修改人員應註明修改日期並籤全名，並應保持原記錄清楚、可辯。各級醫師簽字必須履行職責，不流於形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。
2. 二級質控： 為職能部門質控，包括：
（1）每季對各科室歸檔病歷進行質控。按人均13份隨機抽查各科室的歸檔病歷，其中重點抽查輸血病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例。
（2）專項檢查：對各科室執行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、**醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術後首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、臨床**措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。
（3）定向監控：對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規範化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。
3. **質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高階職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每年進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
4.二、**質控結果將納入科室及個人業務水平考核。
（四）病歷質控獎懲辦法
1.對不合格病歷按每份200元進行處罰；
2.對抗菌藥物使用不規範的前10位醫生按每人200元處罰，使用較好的前10位醫生按每人200元獎勵；用藥不規範較突出的科室由醫務科通報批評、限期整改，嚴重者由院領導對科室責任人進行戒免談話；
3.其它專項檢查結果報醫院質量管理委員會討論後作相應獎罰。
病歷質量監控管理制度
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111病歷質量監控管理制度
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