蒼溪縣第二人民醫院
一、 病歷書寫基本要求
各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按2023年衛生部《病歷書寫基本規範》和2002國家中醫局《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範（試行）》的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規範。
一、 住院病歷質控實行**質控二級考核制度
（一）、考核目的
為進一步規範醫療服務行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷書寫質量的提高。
（二）、考核標準
以「蒼溪縣第二人民醫院住院病歷質量檢查評分表」和「蒼溪縣第二人民醫院執行病歷檢查評分表」為標準。病歷質量管理委員會將根據質控檢查的情況調整蒼溪縣第二人民醫院執行病歷評分表的評分內容和分值。
（三）、**質控二級考核方法
1. 一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：
住院病歷須按「四川省住院病歷質量檢查評分表」的要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足後要及時修改。修改時，修改人員應註明修改日期並籤全名，並應保持原記錄清楚、可辯。
若每頁修改達3處及以上，下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責，不流於形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。
並抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見並記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。
2. 二級質控： 為院級質控，主要由醫務科組織落實執行，包括：
（1）由院病歷質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見彙總後反饋給各科室。
（2）專項檢查：由醫務科組織相關人員每月對各科室執行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、**醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術後首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交**記錄、臨床**措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。
（3）定向監控：由醫務科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規範化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。
3. **質控：由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高階職稱的醫師及主要業務管理部門負責人組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
二、 病歷質控獎懲辦法
(一) 歸檔病歷及執行病歷（住院時間＞7天或術後三天以上的執行病歷）
住院病歷及執行病歷（住院時間＞7天或術後三天以上的執行病歷）按《蒼溪縣第二人民醫院住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準，經二級以上病歷質控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵100元，≥96分每份獎勵50元，住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣100元；＞80分且≤85分，每份扣200元；＞75分且≤80分，每份扣300元；≤75分，每份扣400元。
經二級質控複查，若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質控者50元；經上級病歷質控檢查的病歷，若評分分值與院級質控分值誤差≥3分，每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷在7個工作日內未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。
下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室100元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室500元。造成嚴重後果的，按情節輕重給予行政處分。
內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告，延期聘任中級職稱。
(二) 執行病歷
所有執行病歷的檢查，亦可按《蒼溪縣第二人民醫院執行病歷檢查評分表》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有執行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
(三) 門急診病歷
門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規範，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分且＜45.
0分，每份扣50元；＞40.0分且≤42.5分，每份扣100元；＞37.
5分且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。
醫務科蒼溪縣第二人民醫院
病歷質量監控管理制度
放療科病歷質量監控管理規定 一 病歷質量書寫要求 1 病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按 遼寧省病歷書寫規範 要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期...
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一 病歷書寫基本要求 各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部 病歷書寫基本規範 的要求，真實 客觀 及時 準確 完整地書寫病歷。二 住院病歷質控實行 質控二級考核制度 一 考核目的 為進一步規範醫療行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷...
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新晃縣人民醫院病歷質量監控管理制度 一 病歷質量書寫要求 1 病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按 湖南省病歷書寫規範 要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病 歷當時完成，住院病歷 24 小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷 由病人本人保管，住院病歷...