新晃縣人民醫院病歷質量監控管理制度
一、病歷質量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規範》
要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病
歷當時完成，住院病歷 24 小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷
由病人本人保管， 住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。 出院病歷在病人
出院後一周內送病案室保管。 住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、 影印。病
人出院後需影印病歷， 必須由本人或委託直系親屬， 由病案室專人將病歷進行復
印，並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去影印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷， 每年需完成 60 份住院病歷 （詳見臺
一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老
師考核後方可書寫完整住院病歷， 上級醫生必須對每乙份病歷進行審查、 修改並
簽名，合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。
主治醫生首次病程錄必須在病人入院後 48 小時內完成。科主任必須對本科室住
院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人
的**情況、 病情變化、 藥物反應、 各項檢查結果和意義、 上級醫生（**查房）
查房意見； 記錄與病人或家屬告知的重要事項、 醫生分析意見、 會診意見及更改
醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值
班醫生書寫的第一次病程記錄， 應當在病人入院後 8 小時內完成。 病程錄原則上
一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。
不得塗改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、塗等
方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊**及不良反
應明顯的**方案， 均必須有醫療活動知情同意書， 需病人本人簽字同意， 為防
止對病人產生負面效應， 對一些癌症病人、 病情嚴重患者， 可採用病人本人委託
其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》為準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《湖南省住院病歷質
量檢查評分標準》（ 2010 版），病歷量化考核 >90分為合格病歷， <90分為不合
格病歷。
2、對於不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，並給予經濟處罰。處罰額度
為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院彙總。登記結果作為科室及個人獎懲
依據。病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求 ：?
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或原子筆書寫，力求字跡清楚、用字
規範、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不
得塗改、補填、剪貼、醫生應簽全名。 ?
（二）各種症狀、體徵均須應用醫學術語，不得使用俗語。 ?
（三）病歷一律用中文書寫， 疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者， 可寫外文原
名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等
名稱填寫。
（四）簡化字應按***公布的「簡化字總表」的規定書寫。 ?
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。 ?
（六）日期和時間寫作要規範，例如 1989.7.30.4 ［sx（）20［］am［sx］］或
5pm。?
（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應
清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 ? （八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。 ?
二、門診病歷書寫要求： ?
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位
或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和陰性體徵、診斷或印象及**
處理意見等均需記載於病歷上，由醫師籤全名。 ?
（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上覆診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查並記錄。 ? （三）重要檢查化驗結果應記入病歷。 ?
（四）每次診療完畢作出印象診斷， 如與過去診斷相同亦應寫上「同上」或「同
前」。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診， 詳細記載會診內容及今後
診斷計畫，以便複診時參考。 ?
（五）病歷副頁及各種化驗單， 檢查單上的姓名、 年齡、性別、日期及診斷用藥，
要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不准寫「成」字。 ?
（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師籤全名，未
經診治病人，醫師不得開診斷書。 ?
（七）門診患者需住院檢查**時， 由醫師簽寫住院證， 並在病歷上寫明住院的
原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 ? （八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 ?
三、急診病歷書寫要求： ?
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點： ?
（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指徵。 ?
（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制， 應記錄有關專業醫師的會診或轉接等
內容。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記
錄，以不延誤搶救為前提。 ?
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求： ?
（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。 ?
（二）對新入院患者必須寫乙份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、
籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、
婚育史、 體格檢查、 化驗檢查、 特殊檢查、 病歷小結、 鑑別診斷、 診斷及**等，
醫師籤全名。
（三）住院病歷應盡可能於次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院後 24
小時內完成。 急症、 危重病人可先書寫詳細的病程記錄， 待病情允許時再完成住
院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術後再補寫住院病歷。接
收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。 ?
（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查， 應在住院醫師指導下進
行。（五）住院病歷必須由 5 年以上上級醫師及時審閱， 做必要的修改和補充。 修改
住院病歷應用紅墨水。 修改後， 修改者用紅墨水簽名。 被修改六處以上者應重新
抄寫。五、入院記錄書寫要求： ?
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。 要求原則上與住院病歷相同， 能反映疾病的
全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。 ?
（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院後 24 個時內完
成。（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢
查中與本病無關的資料可適當簡化， 但與診斷及鑑別診斷有關的陽性及陰性資料
必須具備。 ?
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求： ?
（一）因舊病**而再次住院的病人， 由實習醫師、 試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。 ? （二）因新發疾病而再次住院， 不能寫再次入院病歷和記錄， 應按住院病歷和入
院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。 ?
（三）書寫再次入院記錄時， 應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的
病情與**經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情
況，應加以補充。
（四）病人再次入院後， 醫師應去病案室將上次入院記錄調出， 並置於再次入院
記錄之後。 ?
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。 ?
七、**式病歷的書寫要求與格式： ?
（一）**式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。 ?
（二）實習醫師、 試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷， **病歷由住院醫師
以上技術職稱的醫師填寫。 ?
（三）**式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
病歷質量監控管理制度
放療科病歷質量監控管理規定 一 病歷質量書寫要求 1 病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按 遼寧省病歷書寫規範 要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期...
病歷質量監控管理制度
一 病歷書寫基本要求 各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按衛生部 病歷書寫基本規範 的要求，真實 客觀 及時 準確 完整地書寫病歷。二 住院病歷質控實行 質控二級考核制度 一 考核目的 為進一步規範醫療行為，保障醫療安全，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，全面促進全院醫療質量和病歷...
111病歷質量監控管理制度
蒼溪縣第二人民醫院 一 病歷書寫基本要求 各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按2010年衛生部 病歷書寫基本規範 和2002國家中醫局 中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範 試行 的要求，真實 客觀 及時 準確 完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫療核心制度之病歷書寫基本規範。一 住院病歷質控實行 ...