（一）重度缺陷專案：
1.字跡潦草難以辨認、不能通讀
2.有兩處以上明顯塗改
3.有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤
4.使用無電子簽名的計算機word文件列印的病歷
5.診斷不確切、依據不充分
6.主治醫師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、**效果不好的患者進行重點檢查與討論及審簽
7.科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽
8.9.應討論的手術病例無以科室為單位的術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防範措施、術後觀察事項及護理要求或僅有床位醫師和主持者發言記錄
10.缺手術病人的手術記錄
11.植入體內的人工材料的條形碼未貼上在病歷中
12.**措施不正確或不及時而貽誤搶救與**
14缺特殊檢查（**）同意書或缺患者（近親屬）簽名
15.缺手術（含擴大手術範圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名
16.特殊檢查（**）、手術同意書等缺談話醫師簽名
17.非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委託書及被委託人的身份證明影印件
18.首次病程記錄缺中醫辨病辨證依據
19.理、法、方、藥不一致
20.主病主證以中醫**，但病程記錄中無記錄
以上20項病歷質量重度缺陷，每份病歷發生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。
（二）基本規則
病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認，5分；病歷眉欄填寫不完整，1分；**病歷填寫有漏項，2分。
（三）病案首頁
缺科主任或主（副主）任醫師簽名，2分；缺主治醫師或住院醫師簽名，2分；門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，1分；入院診斷未填寫或填寫有缺陷，2分；出院主要診斷選擇錯誤，5分；藥物過敏欄空白或填寫錯誤，2分。
（四）住院病歷/入院記錄
病史：主訴與現病史不能緊密結合，5分；現病史無鑑別診斷資料，5分；疾病發展變化過程描述不清，5分；缺重要的陰性症狀記錄，2分；既往史中缺與主要診斷相關內容，2分。
體格檢查：遺漏主要陽性體徵，5分；缺有鑑別診斷意義的陰性體徵，3分；需寫專科情況的病歷缺專科情況，2分；專科情況記錄有缺陷，2分。
診斷：主次排列顛倒，2分；其他主要疾病誤診、漏診，5分。
（五）病程記錄與護理檔案
首次病程記錄未在患者入院後8h內完成；或對待診、待查病歷缺診斷討論（鑑別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫師審簽，10分；未按規定時期書寫病程記錄，1分；醫學院校附屬醫院教學查房記錄，2分；病情變化時無分析、診斷、處理及結果的記錄，5分；缺檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄，5分；缺反映特殊檢查（**）情況的記錄，2分；缺會診記錄單或會診不及時，2分；缺反映會診意見執**況的記錄，2分；缺更改重要醫囑理由的記錄，3分；缺重要**措施的記錄，3分；缺搶救病人的搶救記錄，10分；缺術後3天內上級醫師檢視病人的記錄，3分；慢性消耗性疾病患者缺臨終前的救護記錄，5分；缺傳染病疫情分析報告記錄，2分；病程記錄與護理記錄不一致，2分；醫囑單缺醫師簽名，2分。
（六）知情同意書
將特殊檢查（**），手術同意書擅自更改為「志願書」等不規範格式，10分；病危患者無書面病危通知書，5分。
（七）中醫內容
中醫病歷理、法、方、藥內容不全，2分；上級醫師查房記錄中醫內容不符合要求，2分；討論記錄無中醫內容，2分。
（八）評分標準
檢查中對已發現有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結束應計算總扣分和重度缺陷數及其專案序號。各項標準分扣完為止，不進行倒扣分。
每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為不合格病歷。
住院病歷評分標準
醫療機構病歷質量檢查標準 定西市安定區第二人民醫院 二 一 年九月 一 住院病歷質量評價標準的使用說明 1 本標準適用於醫療機構的終末病歷和執行病歷質量評價。2 首先用單項否決法進行篩選 對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。3 終末病歷評價總分1...
住院病歷評分標準新
玉屏侗族自治縣人民醫院住院病歷質量評分標準 有關病歷評審標準的說明 一 制定 玉屏侗族自治縣人民醫院住院病歷質量評分標準 目的是進一步規範病歷書寫質量和病歷質量評審與管理工作，提高病歷書寫質量，使病歷資訊資源更廣泛 更有效地為醫務人員 病人和社會服務。二 制定 玉屏侗族自治縣人民醫院住院病歷質量評分...
住院病歷評分標準 新
有關病歷評審標準的說明 一 根據2010年衛生部頒發的 病歷書寫基本規範 為了認真貫徹執行該規範，進一步提高醫院的病歷質量，特制定住院病歷質量評分標準。二 住院病歷評分權重值為100分，根據所得權重分值劃分病歷等級 90分為甲級病歷 89分 75分為乙級病歷 74分為丙級病歷。三 本評分標準將法律 ...