2023年3月份出院病歷質量專項評價情況通報
一、基本情況
1、工作數量
每科隨機抽取2份病歷（住院時間≥7天，外科病歷系手術病人），由9位中級職稱以上人員參與評價。
2、評價標準
按照《山東省住院病歷質量評價標準2023年版》中關於「知情同意書、醫務人員簽名」等專項評價標準。
3、評價結果
共抽取病歷60份，知情同意書存在問題的病歷有23份，醫務人員簽名存在問題的有17份，存在其他低階錯誤的有21份。
二、突出問題：
1、手術知情同意方面：
入院記錄無患者或家屬簽字；缺少化療、放療知情同意書；授權委託書填寫不完整；麻醉術前術後訪視醫生未手籤；手術核查表無手術醫師簽名，填寫不完整；風險評估表不完整，安全核查無手術方式；穿刺知情同意書無醫生簽名。
2、醫務人員簽名情況：
術後首程術者未簽字；麻醉術前術後訪視醫生未手籤；入院記錄及病程記錄無醫師電子簽名只有手簽；出院記錄無上級醫師簽名；化驗報告單無發報告者手簽；會診單會診醫生未簽字；下級醫師模仿上級醫師、科主任簽名。
3、低階錯誤
時間上存在邏輯不符（患者2023年入院，出現2023年字樣）；7歲兒童出現「已婚」；產婦分娩嬰兒性別存在前後矛盾。
三、工作要求
1、本次病歷具體評價結果將通過內網發布，希望各科室對照問題加以改進。
2、病歷質量專項整治是今年工作重點之一，院級層面，加大評價頻度、密度，通過定期評價、培訓、反饋、獎懲等方式，推動病歷質量提高；科室層面加強病歷書寫、培訓、整改自我質控把關。
力爭院科共同努力，把病歷多年存在的痼疾加以解決，切實提高病歷質量，從而實現「以病歷質量帶動醫療質量和醫療技術、服務水平的提高」的目標。
醫務科2023年4月14日
住院病歷終末質量評分標準
一 重度缺陷專案 1.字跡潦草難以辨認 不能通讀 2.有兩處以上明顯塗改 3.有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤 4.使用無電子簽名的計算機word文件列印的病歷 5.診斷不確切 依據不充分 6.主治醫師查房記錄無對新入 重危 診斷未明 效果不好的患者進行重點檢查與討論及審簽 7.科主任或...
病歷質量評價標準
全國 綜合醫院病歷質量 評比活動 衛生部醫政司 二00九年十月 一 入院記錄 25分 2 病程記錄 40分 三 出院 死亡 記錄 10分 四 病案首頁 5分 五 知情同意書10分 六 醫囑單及輔助檢查5分 七 基本書寫原則5分 說明 1 本標準適用於醫療機構的終末病歷和執行病例質量評價。2 終末病歷...
病歷環節質量評價標準
病例環節質量評價標準 非手術科室 主要缺陷簡記如下 優點數良點數劣點數檢查者簽名 檢查日期 評價辦法 85 的評價點為優點時，該份病例為優級 85 評價點為優點時，該份病例為良級 凡有乙個 號的評價點，該份病例為良級 有3個 號的評價點，該份病例為劣級 有5個 含5個 以上劣點時，該份病例為劣級 凡...