2023年4月、5月死亡及危重病歷的內涵質量進行了專項評價，其中維護還債權益的各項知情同意書專項質量評價於2023年6月20日至6月25日在病案室完成。本次共抽查128份危重及死亡病歷。其中有危重、死亡病歷的科室7個，即：
急診科、外科、腦外科、消化及心血管內科、呼吸及神經內科、內分泌及風濕內科；無危重、死亡病歷的科室4個，即：兒科、眼科、耳鼻喉科、骨科；有輸血病歷的科室7個，即：骨科、外科、腦外科、婦產科、消化及心血管內科、呼吸及神經內科、內分泌及風濕內科。
急診科不能參與本次評價，現彙總如下：
一、 醫患溝通制度檢查
《侵權責任法》第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊**的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得書面同意，不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或由其法定**人說明，並取其書面同意。
醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。
危重、死亡、輸血病人的糾紛隱患要遠遠大於普通患者，因此我們醫護人員必須高度重視此類患者的管理，以及病歷的規範書寫。就維護病人權益制度落實情況彙總如下:
醫療文書情況彙總排隊如下：
（一）優秀科室：婦產科消化、心血管內科 、兒科
（二）神經外科、外科、內分泌、風濕內科
（三）骨科、呼吸、神經內科 （急診科不參與本次排隊）
護理文書情況彙總排隊如下：
優秀科室：外科骨科
存在乙級護理文書的科室：icu 消化、心血管內科
存在丙級護理文書的科室：內分泌、風濕內科呼吸、神經內科
共性問題：
1、 醫患談話記錄內容簡單，不能說明患者目前病情及**方案，大部分無替代**方案。
2、 各種侵入性操作知情同意書中，醫師簽字，無操作者本人簽字。
3、 本次檢查病歷中均夾有授權委託書，但委託人（患者）簽字處，有空缺，有的錯寫為近親屬姓名同，均視為無授權委託書。
4、 知情同意書中存在非委託人簽字。
5、 昏迷或18歲以下患者不需授權委託書，但存在知情同意書三人以上簽字，應為親屬法定順位前兩位，若兄弟姊妹多時，共同委託其中兩人履行簽字。
6、 各種知情同意書中存在填寫不全，有空格、空項。
7、 參合告知書無患者或委託人簽字、日期等。
8、 對於危重病人，應記錄手術開始前生命體徵狀況、術中變化、搶救狀況以及手術結束時病情等。
9、 符合危重指標而不下病危的，按侵權責任法（未盡到告知義務），扣分10-20分；不符合病危的下病危、護理級別與病情不相符；討論病歷體現不出層面點，討論目的不明確。
二、 整改措施
1、 季度上報院長，週會強調整改。
2、嚴格執行《侵權責任法》，進一步規範各項知情同意書告知內容。如：醫患談話記錄、替代醫療方案、減少醫療糾紛隱患。
3、 嚴格執行2010版《病歷書寫基本規範》，減少、杜絕單項否決專案發生。
4、 醫務科要加大基礎環節質量督導、監管力度、確保各項法規、核心制度的落實。
5、 各科主任、**長應實時、適時監控基礎質量、核心制度的落實，尤其對病歷內涵質量，務必做到及時發現缺陷，及時整改。
6、 （1）病歷按要求側裝訂，內容要求按規範紙張大小統一；更換陳舊知情同意書；強調各種報表要客觀，鼓勵上報的真實性、增強意識、全面提高；（2）評審辦整理出評價標準，放入每份病歷中評價，評價結果通報，促進提高、改進。
附表：輸血病歷缺陷彙總。
評審辦2023年6月25日
輸血病歷缺陷彙總
1、 血型問題：
未寫完整，注意血型包括abo血型和rh血型，同時申請單、輸血記錄單中都有此專案，抽查有此問題的病歷如下：
1 內分泌、風濕內科:楊秀英 042796 主管醫師：賀紅斌；
2 骨科： 關玉良040122 主管醫師：董文明；
3 消化、心血管內科：劉粉嬋 041390 主管醫師：裴印琚；
4 外科： 令狐玉璽 008890 主管醫師：張旭平;
5 呼吸、神經內科：劉永旺 036071 主管醫師：史淑敏；
6 骨科：曲生娃 046529 主管醫師：鄧啟學；
7 骨科：潘自忠 045444 主管醫師：董文明；
8 婦產科：趙盼青 046582 主管醫師：王李媛；
9 呼吸、神經內科：黃變化 023073 主管醫師：王巧風；
10 外科：孫小珍 045691 主管醫師：姜利東；
⑾骨科：趙新軍 046366 主管醫師：馮鵬；
⑿腦外科：任引換 046984 主管醫師：王巧風；
2、 個人認為考慮「人情血」、「安慰血」：
1 消化、心血管內科：姬文華 032668 主管醫師：裴印琚；
2 骨科：關玉良 040122 主管醫師：董文明；
3 消化、心血管內科：劉粉嬋 041390 主管醫師：裴印琚；
4 骨科:潘自忠 045444 主管醫師：董文明；
5 呼吸、神經內科：黃變化 023703 主管醫師：賀紅斌；
6 骨科：史萬年 046541 主管醫師：馮鵬；
3、 輸完血未查血紅蛋白：
1 消化、心血管內科：劉粉嬋 041390 主管醫師：裴印琚；
2 外科：令狐玉璽 008890 主管醫師：張旭平；
3 外科：孫小珍 045691 主管醫師：姜利東；
4 外科：高雪梅 046010 主管醫師：梁衛中；
4、 輸血記錄單、申請單未填寫完整的
1 內分泌、風濕內科：楊秀芳 042796 主管醫師：賀紅斌；
2 骨科：關玉良 040122 主管醫師：董文明；
3 消化、心血管內科：劉粉嬋 041390 主管醫師：裴印琚；
4 骨科：曲生娃 046529 主管醫師：鄧啟學；
5 骨科：趙新軍 046366 主管醫師：馮鵬；
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