醫療質量是醫院的核心，只有提高醫療質量才能減少醫療差錯的發生，才能杜絕事故的發生。我們很重視醫療質量的管理，第二季度每月對病歷進行檢查，共檢查了現病歷及歸檔病歷30份餘，7月份對醫療組及醫技組各科室進行了質量工作及制度的落實情況檢查，將檢查情況報告如下：
一、各科得分：
內科： 90分外科：89 分婦產科： 85 分
二、存在不足問題歸納如下：
1、臨床組終末質量指標，有個別科室搶救病例封面缺寫，影響了搶救成功率。
2、有兩個科室共4份歸檔病歷延遲上交。
3、臨床組2個科室**記錄不全。
4、會診登記不全。
5、業務學習不夠重視，有的科室沒有真正組織學習，只是備材料檢查，簽到人員很少。
6、科委會：有的科室沒有每月召開一次，對科室存在的問題不能及時溝通整改影響科室的質量。有的記錄過於簡單，看上去就有不真實感。
7、病歷書寫及時性差：
⑴乙份住院病歷二天沒有書寫大病史及首診病程錄。
⑵發現入院5-7天沒有書寫病情錄的3份。
⑶一位住院回家的病人5天沒有記錄。
⑷主治、主任查房沒有及時簽字的較多。
8、對試用期醫師病歷書寫帶教不夠，有相當多的輪轉醫師書寫的病歷帶教醫師沒有修改，沒有簽字。如住院4-6天只看到上級醫師的首程外，沒有其他的簽字。試用期醫師記錄的死亡、疑難、術前討論病例不規範，上級醫師沒有修改、沒有簽字。
9、**查房：有的本人是主治醫師、主任醫師書寫的病歷沒有查房的小標題。有的病歷缺主任醫師查房記錄。有的上級查房醫師沒有簽字。
10、知情告知記錄：
⑴有的病例缺談話記錄，如一例住院乙個小時死亡的病人，沒有危重談話記錄，一例住院後第二天死亡的病人缺病危重告知談話記錄。
⑵一例闌尾手術術前缺手術知情選擇同意書。
⑶有的剛入院病情危重臨時用的另立談話記錄單時，往往缺病危通知書。
⑷有較多的病例談話記錄雖有寫，可是患方缺簽字。
⑸輸血病人缺少知情同意簽字。
11、輸血病例的缺陷：有的血前化驗一項都沒有，有的缺C肝或B肝或梅毒等（現在肝功能中不含B肝表抗、表抗要再寫專案）。
12、病例討論方面：
⑴ 1例死亡病例缺討論，主要是內科、一例入院第二天死亡。當天記錄死亡小結、第三天記錄自動出院，病人情況中記錄「患者目前一般情況欠佳，仍有明顯的氣促」等等，是輪轉醫師寫的，上級醫師有簽字，可是上級醫師看都沒看。
⑵有幾份疑難病例、術前討論病例中缺討論記錄。有的病歷記錄不規範，缺一般專案、參加人員或職稱。有的記錄某某醫師具體發言而沒有討論結論。
有的試用期醫師記錄沒有簽名，上級醫師也沒有簽名。
13、病歷書寫內涵：
⑴有化驗、x線的專案缺分析記錄的較多。
⑵**用藥缺分析
（3）住院及門診病歷清創操作過程記錄不夠全面，有的沒有記錄。
14、病歷不完整：
⑴有的封面填寫不完整，如診斷、搶救欄目、科主任簽字等。
⑵有的缺修正補充診斷：
⑶乙份大病史缺個人史、家族史、婚育史。
⑷危重病人缺病危通知單。
⑸醫囑不完整，檢查專案書寫不全，有的上級醫師沒有簽字（重整醫囑時，試用期醫師抄寫後簽名，缺帶教醫師簽字）。
15、門診病歷檢查情況：
檢查住院病人病例共30例，缺寫的5份，書寫率83%。存在問題：
⑴病人直接到住院部缺寫門診病歷；
（2）書寫不規範，封面缺填寫，現病史缺寫，醫師缺簽名等等。
16、不合理處方：不合理處方23張，存在問題：
⑴用法用量不當；
⑵處方用藥與診斷不符；
⑶單張處方藥品品種數超過五種；
⑷中藥注射劑使用不當；
⑸藥物配伍不當；
⑹其他：特別要引起注意的是兩個科室的醫生同一天為同一病人開具處方，曾發生四種抗生素聯用的情況。
17、醫技科室：醫技科室工作較臨床簡單，專業問題無法評定，檢查分數相對較高。存在問題：
⑴放射科x線、簽名有缺。
⑵檢驗科日誌登記不詳細。
⑶麻醉科少數手術缺術前醫囑，少數ⅲ類手術病歷缺術後隨訪記錄。
⑷藥劑科：2月份發生發藥差錯。
三、整改措施：
1、召開質管委員會會議，提出問題，討論整改意見。
2、開展病歷書寫評展活動。
3、加強病歷檢查力度。
4、落實**查房制度。
5、建議各科主任加強管理，臨床科室組織學習，討論病歷書寫問題，及整改措施，提高書寫質量。
6、7月第組織試用期醫師學習《陝西省病歷書寫規範》，提高書寫質量。
宜君縣中醫醫院醫院質控科
2023年7月5日
2023年第二季度
金鄉縣中醫醫院醫療質量管理委員會 會議紀要 2012年第二季度 時間 2012年7月18日 地點 會議室 參加人員 主任委員 院長李玉保 副主任委員 業務院長醫務科主任孫佑良 委員 院感科主任夏珍芳 護理部主任鄭孝敏 藥劑科主任孫勁忠 檢驗科主任王海濱 功能科主任周海勳張紅梅 臨床科室主任溫良周元龍...
第二季度計畫
2011年第2季度工作計畫 一 近期目標 1 進度控制目標 將施工任務進行分解 各區域編制詳細的施工任務清單，列出具體的目標點和實現時間。根據計畫，注重落實 將施工單位所上報的2011年施工進度進度細化為具體的工作內容，嚴格按照 月計畫 周安排 日落實 的模式，對進度計畫進行細分 落實。暫定 客響工...
2023年第二季度考核
阿榮旗人民醫院2014年二季度培訓考試 核心制度 患者安全目標 醫療風險防範 質量與安全 臨床路徑與單病種管理教育 病情評估 規範使用與管理抗菌藥物 病歷書寫規範 姓名科室專業 一 首診醫師在接診過程中具體應作哪些工作？答 首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查 必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷...