2023年第二季度

金鄉縣中醫醫院醫療質量管理委員會

會議紀要

（2023年第二季度）

時間：2023年7月18日

地點：5樓會議室

參加人員：

主任委員：院長李玉保

副主任委員：業務院長醫務科主任孫佑良

委員：院感科主任夏珍芳

護理部主任鄭孝敏

藥劑科主任孫勁忠

檢驗科主任王海濱

功能科主任周海勳張紅梅

臨床科室主任溫良周元龍

鬱志蘭高俊海

主持人：李玉保（院長）

會議內容：

一、會議首先由醫務科主任孫佑良匯報第二季度全院醫療質量控制情況。

1、部分科室病歷仍為西醫病歷，或雖然寫中醫病歷，但是質量不高。病程記錄中無中醫內容，無上級醫師指導下級的辯證分析等。

2、部分科室病歷存在術後病程記錄，**記錄不全，病歷一類切口手術預防用抗菌素應用超過48小時。門診處方單方超過5種藥品，未標註皮試。

3、部分科室病歷無病程記錄，患者入院數天後入院記錄未完成，生命體徵空白，無一般病程記錄，無病史確認，醫患溝通無患方簽名，門診處方缺診斷，部分醫師仍存在越級使用抗生素情況。

二、院長李玉保針對目前出現的醫療質量共性問題進行原因分析並提出整改措施。

原因分析：

通過檢查不難看出在醫療質量管理中，由於科主任及相關負責人沒有高度重視醫療質量與安全管理，沒有認真履行職責，在醫療質量管理活動中暴露出許多問題，包括一些老問題，得不到及時整改糾正為今後臨床診療工作帶來極大安全隱患。

整改措施：

1. 近期部分科室存在交**本記錄不全的現象。各科室一定要提高對交**的認識，當班醫師下班前應向當班值日醫師做好書面**工作，對於新、術危重病人還要做好床尾交**。

2. 近期發現個別科室部分人員存在越級使用限制級抗菌藥物的現象存在，希望各科室主任認真傳達醫院抗菌藥物使用管理制度，嚴格遵守抗菌藥物分級使用制度，規範使用抗生素。

3. 醫患溝通制度是保障醫患雙方合法權益的重要手段。仍有個別科室及臨床工作人員不重視病史確認和醫患溝通記錄的重要性。

有些病歷根本無病史確認和醫患溝通記錄，更有醫患溝通記錄無任何內容只有患方的簽字，醫患溝通制度流於形式。希望全體臨床人員重視醫患溝通制度。

4. 新農合患者出院時必須完善出院記錄以方便患者報銷，提高服務質量。如主管醫師休息，每個科室可以安排主班醫師負責辦理新農合出院手續。

5. 出院病歷要及時上交病案室

6. 醫療核心制度是指導醫療活動的最重要的規章制度。各科室要重視醫療核心制度的落實情況，建立健全醫療核心制度的工作記錄。

7. 各位醫師一定要認真學習中醫三基，認真學習中醫診療方案，認真學習中醫病歷書寫規範，把中醫應用到臨床中去。

院長李玉保充分肯定了2023年第二季度的醫療質量管理委員會的工作成績，指出各科室要從思想上加強對醫療質量的認識。醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。進一步加強制度建設，對我院醫療質量進行科學化、規範化、制度化管理。