一、檢查情況
2023年第一季度出院病人8716人次，抽查病歷6229份，病歷檢查率71.47%；甲級病案5695份，甲級病案率91.43%。
其中，1月份抽查1963份，抽查率為70.94%；甲級病歷1772份，甲級率為90.27%；2月份抽查2137份，抽查率為71.
52%，甲級病歷1959份、甲級率為91.67%；3月份抽查2129份，抽查率為71.90%，甲級病歷1964份，甲級率為92.
25%。
二、存在問題
本季度抽查的6229份病歷中，共存在缺陷1201處，三個月分別是522處、363處、316處。
其中，病歷中存在的前五位問題共627處，佔52.21%。其中，上級醫師查房記錄簽名不及時173處，佔14.
40%，居首位；第二位是出院記錄簡單157處，佔13.07%；第三位是重要檢查結果異常的分析不及時120處，佔9.99%；第四位授權委託書、同意書填寫不規範93處，佔7.
74%；第五位是病史採集不全面84處，佔6.99%。
三、整改措施
1、督促各科室認真學習《山東省病歷書寫基本規範(2023年版)》。
3、針對「出院記錄簡單」的情況，可以利用電腦字數識別功能， 「出院記錄」書寫內容低於1500個字元的，不允許進行下一步操作。
4、針對「重要檢查結果異常的分析不及時」、「授權委託書、同意書填寫不規範」等情況，要求各科室質控小組認真質控病歷，對發現的問題及缺陷及時整改。
5、督導檢查中發現的科室病歷問題或缺陷連續出現三個月且持續增高的，視為整改不力，每一處給予管床醫師100元罰款，科室病歷質控員和科主任各50元罰款。
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病歷質量季度總結
2011年第二季度歸檔病歷檢查通報 質控室對二季度4682份歸檔病歷進行了質量檢查，檢查結果如下 甲級病歷4501份，佔病歷總數的96 乙級病歷181份，佔病歷總數的4 無丙級病歷，檢查結果見下表 一 主要存在問題 1 醫囑 病程記錄上級醫師查房個別醫師 主任未冠籤。2 部分醫師字跡潦草難以辨認。3...
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