茂縣人民醫院
病歷質量總結、分析、評價及整改措施
（2023年一季度）
病歷反映了醫院的管理水平、醫療質量和醫師的業務水平，病案不僅對醫療管理、教學、疾病預防、科研具有指導作用，而且還涉及醫療糾紛及司法訴訟等，病歷質量在我院常抓不懈的工作，現特對本季度來病歷質量作乙個簡要總結、分析、評價及整改措施：
一、抽查病歷審核情況：
二、病歷檢查缺陷審核情況：
常見的缺陷（前5位）：
1)上級醫師查房及病程記錄內涵差；2）診斷、鑑別診斷不確切； 3）首頁漏填錯填；4）病程列印不及時； 5）醫囑開具錯誤、漏簽或缺失
三、分析評價：
本季度來病歷質量總體來說是較好，從隨機抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過95%,其中2、3月份病歷甲級率達到97%以上，這取決於今年領導重視、各臨床醫師努力、院科二級質控加大質控力度、加之二甲複審等綜合因素，但應理智看到我們病歷仍存在缺陷較多，其中病程記錄、上級醫師查房記錄內涵問題仍有待加強。對於診斷、鑑別診斷不確切、首頁錯漏項、病程列印不及時、醫囑開具缺失等問題，希各科高度引起重視。
四、整改措施：
1、對照檢查缺陷，進一步加大病歷整改力度，使病歷質量達到甲級標準；
2、臨床科室認真組織做好查房、會診、討論、等實際工作環節質量控制，使各種查房、討論深入病情的特點、診療方案選擇、替代**優缺點、併發症副反應分析等內容，避免記錄流水賬、多次複製貼上，流於形式；
3、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多，特別學生書寫病歷經治執師要注意檢查過目；
4、要認真執行醫囑查對制度，避免醫囑錯誤。
5、科室組織醫護人員學習病歷書寫規範。
6、加強醫學知識基礎學習，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。
茂縣人民醫院醫務科
2023年4月3日
茂縣人民醫院
病歷質量總結、分析、評價及整改措施
（2023年二季度）
病歷反映了醫院的管理水平、醫療質量和醫師的業務水平，病案不僅對醫療管理、教學、疾病預防、科研具有指導作用，而且還涉及醫療糾紛及司法訴訟等，病歷質量在我院常抓不懈的工作，現特對本季度來病歷質量作乙個簡要總結、分析、評價及整改措施：
一、抽查病歷審核情況：
二、病歷檢查缺陷審核情況：
常見的缺陷（前5位）：
1)醫囑開具錯誤、漏簽或缺失； 2）首頁漏填錯填； 3）診斷、鑑別診斷不確切；4）上級醫師查房及病程內涵差； 5）病歷內容未審簽
三、分析評價：
本季度病歷質量尚可，上季度出現的病歷缺陷情況在本季度均有不同程度好轉，但尚未杜絕。從隨機抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過95%。存在缺陷中，醫囑開具錯誤缺失、首頁錯填漏填、病歷審簽問題均屬於臨床工作中責任心不強、細緻度不夠，而病程記錄及查房記錄內涵、診斷與鑑別診斷問題則寄予臨床科室業務水平提高方能有所改善，予以下發通告，引起各科高度重視並督導整改。
四、整改措施：
1、加強臨床科室責任心、細緻度，減少大意所致病歷缺陷發生；
2、臨床科室認真組織做好查房、會診、討論、等實際工作環節質量控制，使各種查房、討論深入病情的特點、診療方案選擇、替代**優缺點、併發症副反應分析等內容，避免記錄流水賬、多次複製貼上，流於形式；
3、病歷書寫一定要認真審核、及時簽字，及時滿頁列印病案，辦理出院時注意首頁各項目的檢查，避免漏填、錯填，尤其重視首頁單項否決項錯誤；
4、科室組織醫護人員學習病歷書寫規範。
5、加強醫學知識基礎學習，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。
茂縣人民醫院醫務科
2023年5月9日
2023年上半年病歷質量分析總結與改進措施
上半年病歷質量分析總結與改進措施 為了提高我院醫療質量，保障醫療安全，必須分析住院病歷質量存在的問題,查詢影響病歷書寫質量的主要因素，並提出改進意見及對策強調病歷的重要性，落實病歷 質控，加強醫師的法制觀念,強化基本功訓練。1 存在的主要病歷缺陷 1 首頁 眉欄及相關 填寫不全，有空缺。2 既往史 ...
2023年第1季度病歷質量總結
一 檢查情況 2016年第一季度出院病人8716人次，抽查病歷6229份，病歷檢查率71.47 甲級病案5695份，甲級病案率91.43 其中，1月份抽查1963份，抽查率為70.94 甲級病歷1772份，甲級率為90.27 2月份抽查2137份，抽查率為71.52 甲級病歷1959份 甲級率為91...
2023年提高病歷質量方案
婦幼保健院病歷質量管理實施方案 試行 病歷書寫質量是醫療護理工作水平的重要體現，必須從源頭抓起，認真對待病歷形成過程中的每個環節，是達到病歷書寫及時 完整 準確的基礎。我院要從追求病歷書寫的規範性向注重病歷書寫內涵質量上轉變，不斷提高病歷書寫質量。一 健全和完善病歷的管理組織和質控網路，對病歷實行全...