病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，並保證醫療行為的可追溯性。
一、病歷書寫的意義
反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求。
二、病歷書寫的作用
是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療工作資訊。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。
1、病歷書寫面對的挑戰：目前法律法規要求更趨嚴格、規範，患方強烈的維權意識和社會**的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫療質量。
2、病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷**於高標準、嚴要求。書寫完整而規範的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。
醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。
三、病歷書寫質控的現狀
1、目前過分強調：
（1）付費的憑證；
（2）自我保護的工具；
（3）法庭上的證據；
2、造成後果：
（1）重視形式，忽視內涵；
（2）重視簽字，忽視溝通；
（3）重視計費，忽視記錄；
（4）重視終末，忽視執行，從而造成核心制度落實流於形式；
3、病歷質量有不同的認識：
（1）病人眼中的病歷質量；
（2）醫生眼中的病歷質量；
（3）醫保眼中的病歷質量；
（4）律師眼中的病歷質量；
（5）質量管理者眼中的病歷質量；
4、目前病歷質控工作中存在的問題：
（1）評價標準不統一，格式不規範；
（2）醫院、科室領導重視不夠；
（3）病歷質控人員不足、素質不
一、水平不齊，對病歷書寫規範理解有偏差；
（4）培訓教育方法單一；
（5）醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠；
（6）病歷監控流程不規範；
（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想；
四、病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變
1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益。
2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防。
3、提供醫療評價資料--質量評價、服務評價。
五、病歷書寫質控理念的轉變
1、終末質控向環節質控轉變。
2、事後控制向預先控制轉變。
3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變。
4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止「木已成舟，為時已晚」。
六、病歷書寫質控小組職能的轉變
1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變。
病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤：
（1）及時性：未按規定時限完成；
（2）病歷資料不完整；
（3）記錄不規範：有醫囑無記錄，記錄不準確；
（4）知情同意書缺失或不規範；
2、病案質控小組進行原因分析。
（1）缺乏認識；
（2）病歷書寫能力不夠；
（3）犯錯誤成本低；
（4）科室重視不夠；
（5）質控措施不到位；
3、解決問題的質控關鍵點
（1）重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科；醫療服務的鏈結部，如科室間會診、跨科室的診斷**等。
（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計畫，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。
（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。
（4）改變獎懲機制。
4、制定實施方案
（1）檢查標準化：病歷**形式統一規範，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性。
（2）檢查制度化：考核方式方法形成規範的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計畫等。
（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。
5、落實方案，加強監控
（1）徵求意見和建議，現場進行調查分析。
（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正。
（3）實施和持續改進。
山東良莊礦業****醫院
2023年1月
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