門診記錄
第一節門診病案記錄內容及一般要求
一、一般內容及要求
1.病案須用藍黑墨水來書寫。
2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應及時更正及補充。患者職業須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務。姓名、工作單位、位址、務須準確。
3.記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字、杜撰怪字、怪異符號。症狀、體徵用醫學術語記錄。
4.記錄每頁寫明患者姓名、門診病案號，每次診療記明年月日，急診加註時刻，如2023年6月30日下午9時15分，寫作1990-6-30，21：15。醫學全**
5.眼科、口腔科、產科等專用記錄用紙，他科不宜移用。
6.體溫記錄均以攝氏表為準，37.5攝氏度記作37.5℃，腋表與肛表須註明，如38.4℃(腋或a)，38.3℃（肛或r），口表不加註。
7.初診病歷記錄要求
（1）主訴扼要記錄促使患者來診的主要症狀及病程。
（2）簡要病史確切扼要記述現病史，主病多項、複雜者酌予分段，次要病、他科病及重要的過去史、傷殘及家族史可扼要記錄。
（3）體檢全面、重點記錄陽性體徵及有關的陰性體徵。
（4）輔助檢查分行列舉各項檢查的結果及意見。寫明專科會診目的與要求。
（5）初步診斷或診斷寫在病歷紙的右半部。分行列舉確診或擬診的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在後，勿用症狀代替診斷，勿用「待查」、「待診」字樣，診斷難定時可在病名後因「？」號，如「慢性胃炎？
」。診斷先寫病名後寫部位。
（6）處理措施寫在記錄紙左半部。分行列舉藥名、劑量、用法及擬作各項檢驗、檢查專案，生活注意事項，休息方式及日期；必要時記錄預約下次門診日期及隨訪要求等。可用中文或外文書寫。
（7）處方記錄應明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每藥或各**分行列舉，可用中文或外文。
（8）簽名寫在右邊，須清晰易辨。
（1）重點記錄上次檢查後送回的報告單主要內容、病情變化、藥物反應等，注意新現症狀及其可能原因，避免用「病情同前」字樣。
（2）體檢可重點進行，複查上次所見陽性體徵，注意新見體徵。
（3）診斷無變化免再填，有改變則改寫診斷。對擬診患者經3次複診後盡可能作出明確診斷。
（4）其餘同初診病歷。
9.出院小結記錄要求
（1）出院患者須在出院前由病室醫師書寫出院小結貼上該患者的門診記錄上，供門診時複診、隨訪的參考。
（2）出院小結應參考出院記錄書寫，說明患者入院前後的病情、體檢、檢驗、診斷、**要點，出院時情況，出院年月日，住院日數，出院診斷及出院時囑咐要點。
10.隨訪記錄要求
（1）出院患者應按病情需要在門診定期隨訪，由門診醫師負責記錄出院後病情、體檢、檢驗、診斷、**、處理情況，今後注意事項等，應與病室醫師取得聯絡。
（2）隨訪期限依病情決定，一般每月或數月一次，直至病情穩定或痊癒、恢復工作為止。
二、中醫門診病案的內容與要求
1.初診病歷應扼要記錄中醫四診所得資料；中醫診斷或辨證結論（病、徵或型）；治則；處方。
2.複診病歷應記上次**後病情變化及本次立法處方。
三、門診病案排列次序
1.門診病案首頁，示例見附表。
2.病歷續頁（貼上在門診病歷的左緣）；
3.專科記錄專頁；醫.學.全.**
線及特種檢查診斷報告單，應分類貼上在門診病歷的左緣，按檢查時間先後順序排列，即先查者先貼；
5.常規檢查報告單按檢查時日先後順序貼上成疊瓦狀。
門診病歷書寫規範
初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋 錄 記載新出現的症狀或體徵 包括 後的不良反應 根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。補充診斷 修正診斷或維持原由的診斷。醫師簽名。4 對診斷已十分明確，已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診複診病史，撰寫簡化的門診複...
門診病歷書寫規範
門診處方書寫規範 簡明 1一般專案 門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名 性別 年齡 歲 職業 婚否 籍貫 住址或工作單位等。2主訴 主要症狀或體徵 時間，不超過20字，能產生第一診斷。3現病史 簡明扼要記錄發病情況，發病時間要與主訴時間相符，主要症狀的描述包括病變的起因 性質 持續的時間 緩解的方...
門診病歷書寫制度
1 門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名 性別 年齡 工作單位或住址 門診號 公 自 費由 室填寫。x片號 心電圖及其他特殊檢查號 藥物過敏情況 住院號等項由醫師填寫。2 初診病人病歷中應含 五有一簽名 主訴 病史 體檢 初步診斷 處理意見和醫師簽名 其中 病史應包括現病史 既往史 以及與疾病...