一、門診、急診、住院病人一律建立門診病歷。二、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、原子筆書寫。
三、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有塗改。四、醫師簽字要籤全名。五、初診病歷書寫要求：
1、認真逐項填寫**式病歷首頁，不可漏項；2、有就診日期；
3、有患者主訴、病史、查體；4、有檢查、初步診斷、處置；5、有醫師簽名。六、複診病歷書寫要求：1、有就診日期；
2、有患者**後自覺症狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、**效果、重要檢查結果；
3、有病情變化後的查體；有初診陽性體徵的複查；4、有處置、複診時間；5、有醫師簽名。
七、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁註明過敏藥物名稱。八、病歷中詳細記錄**方案，應有藥名、劑量、用法、數量。九、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。
十、診斷書寫要規範，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑑別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。
急診病歷書寫制度與規範
急診病歷由急診首診醫師書寫。應當在患者就診時立即完成。一 急診病歷的內容及要求 1 內容包括急診病歷首頁 病歷記錄 檢驗報告單 醫學影像檢查資料等。2 首頁內容包括患者姓名 性別 出生年月 民族 婚姻狀況 職業 工作單位 住址 藥物過敏史等專案。3 首頁中姓名 性別 年齡等一般專案應按要求填寫清楚。...
門診病歷書寫規範
初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋 錄 記載新出現的症狀或體徵 包括 後的不良反應 根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。補充診斷 修正診斷或維持原由的診斷。醫師簽名。4 對診斷已十分明確，已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診複診病史，撰寫簡化的門診複...
門診病歷書寫規範
門診處方書寫規範 簡明 1一般專案 門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名 性別 年齡 歲 職業 婚否 籍貫 住址或工作單位等。2主訴 主要症狀或體徵 時間，不超過20字，能產生第一診斷。3現病史 簡明扼要記錄發病情況，發病時間要與主訴時間相符，主要症狀的描述包括病變的起因 性質 持續的時間 緩解的方...