病歷書寫規範
病歷是醫務人員在醫療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫院醫療質量和管理水平的綜合反應，病歷作為醫院珍貴的資訊資料，為臨床教學科研等工作提供依據，並具有法律效力。各級醫院必須高度重視病歷書，切實加強對病歷書寫工作的標準化和規範化管理。
乙份病歷的好壞直接反應醫院的整體醫療質量和專業技術，更反應乙個醫生最基本的專業知識和醫療水平，為此今天我們大家一塊共同學習一下病歷的書寫。
一、 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單《檢驗報告》、醫學影像檢查資料等。
二、 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址，藥物過敏史等專案。
三、 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。初診病歷書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果、診斷及**意見和醫師簽名等。
複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、**處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
四、 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
五、 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
住院病歷書寫要求及內容
一、 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(**)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、 住院誌是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者人院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
三、 人院記錄的要求及內容：
(一) 患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、發病節氣、病史陳述者。
(二) 主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體徵)及持續時間。
(三) 現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫．並結合中醫問診要求，記錄目前情況、伴隨症狀。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化、以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關係．但仍需**的其他疾病情況，可在現病史後另起一段記錄。
(四) 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既住一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史．藥物過敏史等。
(五) 個人史．婚育史，女性患者的月經史，家族史。
(六) 體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況(包括中醫四診的神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等)．**、粘膜、全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、牌等)，直腸**，外***，脊柱、四肢，神經系統等。
(七) 專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八) 輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應當寫明檢查日期．如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
(九) 初步診斷是指經治醫師報據患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。如初步診段為多項時，應當主次分明；
(十) 書寫入院記錄的醫師簽名
四、 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主要是記錄患者本次入院的主要症狀(或體徵)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。
五、 患者入院不足24小時出院的．可以書寫24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業．入院時間、出院時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫矚、醫生簽名等。
六、 患者人院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、人院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫生簽名等。
七 、病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親家屬告知的重要事項等。
八、 病程記錄的要求及內容：
(一)首次病程記錄是指患者人院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計畫等。診斷依據包括中醫辯病辨證依據與西醫診斷依據，鑑別診斷包括中醫鑑別診斷與西醫鑑別診斷。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，書寫日常病程記錄時．首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容，對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者．至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、證候、診斷、鑑別診斷、當前**措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計畫等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困雄或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，**醫師和**醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。**記錄應當在**前由**醫師書寫完成，**記錄應當由**醫師於**後24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、**或**日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、**注意事項或**診療計畫、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時．經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉人科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)：
轉入記錄由轉人科室醫師於患者轉入後24小時內完成．轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者蛙名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經過，目前情況、目前診斷，轉科目的及注重事項或轉入診療計畫，醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括人院日期、小結日期、患者姓名．性別，年齡、主訴、人院情況、入院診斷，診療經過，目前情況．目前診斷、診療計畫、醫師簽名等交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重．採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄，內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的．申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診諺醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷，手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注童事項等。
(十一)術前討論記錄指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下．對擬施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施等進行討淪的記錄。內容包括術前準備情況、手術指徵，手術方案、可能出理的意外及防範措施、參加討論者的姓名，專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況．麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理．手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時．應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般專案(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期，術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名．麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十四)手術護理記錄是指巡迴**對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期，手術名稱，術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴**和手術器械護土簽名等。
(十五)術後首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷，麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後處理措施、術後應當特別注意觀察的事項等。
九、 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，並由患者簽署同章手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱，術中或術後可能出現的併發症、手術風險．患者簽名，醫師簽名等。
門診病歷書寫格式及內容要求
門診電子病歷開發需求與分析 1 門診病歷書寫的基木格式和專案 1 就診日期 科室。2 主訴 3 現病史 4 婚育史 5 既往史 6 體格檢查 7 初步診斷或印象診斷。與處方診斷一至 8 處理意見 9 輔助檢查結果 10 醫師簽名。2 初診病歷記錄要求 1 一般專案 要求有就診日期年 月 同 根據病情...
門診病歷書寫規範
初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋 錄 記載新出現的症狀或體徵 包括 後的不良反應 根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。補充診斷 修正診斷或維持原由的診斷。醫師簽名。4 對診斷已十分明確，已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診複診病史，撰寫簡化的門診複...
門診病歷書寫規範
門診處方書寫規範 簡明 1一般專案 門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名 性別 年齡 歲 職業 婚否 籍貫 住址或工作單位等。2主訴 主要症狀或體徵 時間，不超過20字，能產生第一診斷。3現病史 簡明扼要記錄發病情況，發病時間要與主訴時間相符，主要症狀的描述包括病變的起因 性質 持續的時間 緩解的方...