1、通用門診病歷適用於全市各級各類醫療機構。
2、門診病歷是患者在醫療機構門診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。
3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。所記錄的內容應遵循簡明扼要、重點突出、無遺無漏的原則
4、記錄描述應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
5、門診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。記錄內容文字清晰，無自造字或不規範字出現。
6、門診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及**意見和醫師簽名等。
複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及**意見和醫師簽名等。
7、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名，否則為無效病歷。
8、住院病人出院時，主管醫師應將其住院情況記入該病人的門診病歷。
9、門診病歷由病人自行保管，僅供病人本人使用，不得記錄他人相關資料。複診時應由患者提供。
門診病歷書寫要求及內容
病歷書寫規範 病歷是醫務人員在醫療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫院醫療質量和管理水平的綜合反應，病歷作為醫院珍貴的資訊資料，為臨床教學科研等工作提供依據，並具有法律效力。各級醫院必須高度重視病歷書，切實加強對病歷書寫工作的標準化和規範化管理。乙份病歷的好壞直接反應醫院的整體醫療質量和專業技術，...
門診病歷書寫格式及內容要求
門診電子病歷開發需求與分析 1 門診病歷書寫的基木格式和專案 1 就診日期 科室。2 主訴 3 現病史 4 婚育史 5 既往史 6 體格檢查 7 初步診斷或印象診斷。與處方診斷一至 8 處理意見 9 輔助檢查結果 10 醫師簽名。2 初診病歷記錄要求 1 一般專案 要求有就診日期年 月 同 根據病情...
門診急診病歷及觀察記錄評分標準 2019新
甘孜縣人民醫院 急診病歷質量評分標準 病人姓名門診號就診科室就診日期 注 急診病歷原則 檢查有結果 處理有時間 病人有去向總分級別主診醫師評審醫師評審日期 注 病歷評價總分100分，每項扣分最高值不超過該項總分值。標準甲級 90分。乙級 89分 75分 有單否 乙 1項，且無單否 丙 丙級 74分 ...