門診電子病歷開發需求與分析
1、門診病歷書寫的基木格式和專案
(1)、就診日期、科室。
(2)、主訴：
(3)、現病史；
(4)、婚育史；
(5)、既往史；
(6)、體格檢查：
(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）
(8)、處理意見；
(9)、輔助檢查結果：
(10)、醫師簽名。
2、初診病歷記錄要求
(1)、一般專案：要求有就診日期年、月、同(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(2)、主訴：患者就診的主要症狀及持續時間。要求精練。
(3)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：
發病情況，主要症狀、體徵的特點及演變情況，伴隨症狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(4)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。
(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況。與主訴有關的常規查體不能漏項。
(6)、診斷：
a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。
b、不能明確診斷的應在寫出症狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時可在病名後因「？」號，如「慢性胃炎？」
(7)、處理意見：
a、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；
b、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容複寫記錄在病歷裡；
c、記錄向患者交待的重要注意事項。
d、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診後的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。
(8)、輔助檢查：
a、記錄所開各種化驗及影像學檢查專案；
b、記錄所採取的各種**措施；
(9)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。
3、複診病程記錄要求
一般專案：就診同期、科別。主訴：
簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為複診的病歷，可在主訴的位置寫；「病史同前」。現病史：
重點記錄經過**後的效果及病情變化性況。體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。
輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。診斷：
如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。處理意見：餘慄求同初診病歷。
醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。
二、醫院對於門診電子病歷的基本功能要求有哪些。
1、門診電子病歷的書寫符合醫生的操作習慣，系統自動提供標準術語查詢、疾病分類編碼查詢等進行輔助書寫病歷，應實現電子病歷結構化儲存。提供多種方式輸入病歷。
2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；並且提供門診病歷本列印功能。提供操作安全、資料傳輸安全、資料儲存安全。
3、涵蓋門診病卡主要內容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查資訊、輔助檢查資訊、入院診斷、最後診斷。
4、支援醫生按照疾病標準名稱下達診斷；支援疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。
5、各項檢驗、檢查報告結果可以在門急診記錄中直接呼叫，並和病史記錄進行有機關聯，以確保電子病歷卡的完整性。
6、 病程記錄續打功能、選擇性列印功能（選擇某句話或某段文字列印）支援病程記錄和護理記錄的連續列印(續打)、重複列印、按頁碼列印。
。。電子病歷系統提供的多種規範化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規範，提供了完整、權威、規範、嚴謹的病歷模板病歷模板庫
☆ 快速複製功能
☆ 支援修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。
字型、字型大小及排版格式,對齊方式和複製、貼上等複雜操作
將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等專案列在一起後把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。
門診病歷書寫要求及內容
病歷書寫規範 病歷是醫務人員在醫療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫院醫療質量和管理水平的綜合反應，病歷作為醫院珍貴的資訊資料，為臨床教學科研等工作提供依據，並具有法律效力。各級醫院必須高度重視病歷書，切實加強對病歷書寫工作的標準化和規範化管理。乙份病歷的好壞直接反應醫院的整體醫療質量和專業技術，...
病歷書寫規範格式病歷分析門診病案記錄內容及一般要求
門診記錄 第一節門診病案記錄內容及一般要求 一 一般內容及要求 1.病案須用藍黑墨水來書寫。2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應及時更正及補充。患者職業須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務。姓名 工作單位 位址 務須準確。3.記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字 杜撰怪字 怪異符號。症...
門診病歷書寫規範
初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋 錄 記載新出現的症狀或體徵 包括 後的不良反應 根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。補充診斷 修正診斷或維持原由的診斷。醫師簽名。4 對診斷已十分明確，已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，可由一年以上住院醫師撰寫簡單化的門診複診病史，撰寫簡化的門診複...