河北省病歷書寫規範（2023年版）中修訂及增加的內容
1、第四條（三）在「書寫時一律採用國際符號」後增加「如血壓使用『mmhg』,長度單位要寫『公尺（m）、厘公尺（cm）、公釐（mm）』等，不能寫『公尺、公分、公釐』等；容量應寫『毫公升(ml)、公升(l)』，不能寫『公升、立昇』等」。
2、第七條凡涉及署名處，均改為署「全」名。
關於病歷修改增加具體規定：
（二）手寫及計算機列印病歷中，上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷要求：每頁不超過三處修改，每處修改字數不超過20字，如果修改內容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內容時，應重新書寫本頁病歷。
（三）電子病歷是指醫務人員在醫療活動中，使用醫療機構資訊系統生成的文字、符號、圖表、圖形、資料、影像等數位化資訊，並能實現儲存、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應根據衛生部電子病歷基本規範（試行）中相應條款實施，電子病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行審閱、修改並予以電子簽名確認。已完成錄入列印並簽名的電子病歷不得修改。
（四）病歷中化驗單、報告單及病歷眉欄一般資訊錯誤：如姓名、住院號等出現錯誤需修改時，在病人出院後持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫師及患者（或代辦人）雙簽字後，在醫務處審批蓋章，病歷中存檔乙份，患者保留乙份。一般在病歷影印件中更改。
3、第八條在病歷書寫「有相應資質的醫務人員簽名」後增加「出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準。」
將「實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的有關記錄，如『病程記錄』等，本醫療機構註冊的醫務人員應『24小時內』審閱修改並簽名」改為「及時審閱。」
增加「上級醫師應及時對與自己有關的記錄進行審閱、修改並簽名確認。」
4、第九條增加了知情同意的告知的範圍、告知方式、醫療告知物件及病危病重通知書參考樣本，使用自費、貴重藥品、檢查和醫用耗材告知同意書參考樣本，自動出院或轉院告知書參考範本，輸血/血液製品**知情同意書格式參考格式和授權委託書參考格式。
「（一)告知範圍。
1.病情變化時，如病危病重的告知。
2 各種手術、有創操作的告知。
變更手術方式的告知。在手術、有創操作中，當手術方式、**措施改變時應履行告知義務並簽署知情同意書後方可實施，如在實施冠狀動脈造影術中，發現冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術，應履行二次告知義務，並簽署知情同意書。
3 麻醉方式、風險等內容的告知。
4 特殊**、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊**是指有一定危險性，可能產生不良後果的檢查和**;由於患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良後果和危險的檢查和**;臨床試驗性**和檢查，臨床自床試驗性的檢查和**的告知應遵循倫理的要求，內容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒***及處理方式、****、費用等內容;使用激素(是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的**方案)、化療方案、透析**等，收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和**，如mri 、核醫學檢查、增強ct 等。
5、自費專案告知。收費專案或自費比例較高的檢查和**。
6 貴重藥品、高值耗材的告知。
(1) 貴重藥品.是指日使用費用較高的藥品。
(2) 高值耗材:主要是指直接用於人體、對安全性有嚴格要求、生產使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經外科、電生理類、起搏器類、體外迴圈及血液淨化、眼科材料、口腔科等材料。
附件：病危病重通知書參考樣本
7 輸血及血液製品的告知。
( 1 )在輸血**前及輸血液製品前應進行相關的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中註明已經抽血檢查的內容，待結果回示後在輸血申請單、知情同意書中補填。
(2) 在輸血**前應簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術前無法估計準確輸血數量時，可在輸血知情同意書中，註明搶救、術中多次輸血的內容。
當住院患者輸血**作為不可替代的常規**時，如血液系統疾病患者等，可在輸血**前簽署一次輸血**知情同意書，但應在知情同意書中明確輸血品種、指徵、療程或輸血次數等內容，並向患者或家屬履行告知。
(3) 因搶救生命垂危的患者需耍緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者被授權的負責人批准後，可以立即實施輸血**;醫療機構指定被授權負責人的範圍，並在醫務管理部門備案。
附件：使用自費、貴重藥品、檢查和醫用耗材告知同意書參考樣本
(4) 輸血液製品，如白蛋白等，可簽署乙個療程的知情同意書，註明每日輸注的品種、劑量和療程。
8.拒絕檢查、**的告知。患方拒絕檢查、**時，醫師應告知患者檢查、**的意義、拒絕檢查、**可能出現的後果以及替代方式，並在病程中記錄相關內容，必要時應簽署拒絕或放棄醫學**告知書。
9.出院注意事項的告知及自動出院患者的告知;其內容主要體現在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應簽署未癒患者自動出院或轉院告知書，同時在病程中記錄相關內容。
10 其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應簽署是否進行屍檢的知情同意書。特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應在病歷中詳細記錄。
(二）告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。
1.口頭告知。病情不複雜，醫療風險相對小的常規性醫療措施，可採用口頭告知的方式履行告知義務。如周圍淺靜脈穿刺 、常規肌肉注射等。
2書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術、麻醉、輸血、有創檢查、**等各種知情同意書，請患者或授權委託人簽字，這是尊重患者知情同意權的書面記錄，也是證明醫務人員履行告知義務，獲得患者授權委託的重要法律文書。
附件：自動出院或轉院告知書參考範本
附件：輸血/血液製品**知情同意書格式參考格式
3 公共場所的統一告知。將一些共性的告知事項在醫院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷影印流程、就診須知等。
病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內容應具有針對性。
(三)醫療告知物件。
i、患者本人。當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的物件首先是患者本人。《民法通則》規定：
「十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活**，視為完全民事行為能力人」。
2 患者的監護人。患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監護人就是其法定**人。
(1 )無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關係，取得民事權利和承擔民事義務的人。民法通則規定，無民事行為能力的人包括兩種:
①不滿10 周歲的未成年人;
②不能辨認自己行為的精神病人[包括痴呆症人]。
(2) 限制民事行為能力人，是指那些已經達到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認自己行為後果的人。根據《民法通則》規定，限制民事行為能力的人包括兩種人:
①年滿10 周歲且精神正常的未成年人，但16 周歲以上不滿18 周歲以自己的勞動收入為主要生活**的人除外;
②不能完全辨認自己行為的後果且已成年的精神病人[包括痴呆症人]。
第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監護人順序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。
第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監護人順序是:配偶，父母，成年子女，其他近親屬。
3 委託**人。完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人以**人的身份**患者簽署知情同意書。**人受權**患者簽署知情同意書前，應當簽訂授權委託書， 授權委
託書須存入病歷。
患者隨時有權撤銷授權。授權撒銷後，應向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書。
患者自身意願授權其**人簽字時應簽署授權委託書，要求指定一人，特殊情況時可指定多人，指定多人時應註明其中任何一人簽字視為被授權人全部同意。
附件：授權委託書參考格式
4 近親屬或關係人。在醫療活動中部分患者由於疾病導致無法行使知情選擇權(患者年滿18周歲且處於昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態) ，其知情同意權由他的近親屬代為行使。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。
近親屬(及順序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。
5 醫療機構負責人或被授權的負責人員。為搶救患者，在其法定**人或被授權人或近親屬或關係人無法及時到場簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人員簽字。常見有以下幾種情形:
(1) 患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其**人或近親屬、關係人聯絡;
(2) 患者病情危重，意識清醒，可與其**人或近親屬、關係人聯絡，但不能及時趕到醫院簽字；
(3) 意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其**人或近親屬、關係人聯絡。
5、第十一條關於新生兒年齡記錄增加「少於72小時的新生兒應記錄到小時」。
(3)6、第十二條增加初診門（急）診病歷記錄書寫的「具體內容及要求」及「初診病歷示例」。複診病歷書寫的「記錄內容及要求」和「複診病歷示例」，並對書寫急症或病情危重患者行門（急）診病歷時增加「書寫急症或病情危重患者門(急)診病歷時，增加「書寫細則按一般門診病歷要求，常規測量ｔ、ｐ、ｂp，重點突出病情及生命體徵變化和處理時間、專科疾病陽性體徵和陰性體徵，書寫時要註明就診日期及時間」，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。」
（一）初診病歷記錄書寫內容…
<1>具體內容及要求。
(1) 就診時間。年、月、日、時、分。
(2) 就診科別。
(3)主訴。主要症狀(或體徵)及持續的時間。l
(4) 病史。本次疾病的起病時間和主要症狀，簡要發病經過和就就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。 輸血患者應記錄輸血史。
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
一 入院記錄 一 主訴 指促使患者就診的主要症狀 體徵及持續時間。特殊情況有例外 入院記錄 1 已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作 確診 病 個月，為複診再次入院。此情況不作為 以診斷代替主訴 如 確診白血病3個月，為再次化療入院。或 右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。入院記錄 2...
病歷書寫規範
沛縣國泰醫院韓大勇 1 門診病歷 按要求所有門診病人都應先 並取門診病歷。特別是外傷 病情較重者 輸液病人 需要住院的病人都必須書寫門診病歷。要求如下 門診病歷的一般專案都要填寫清楚 完整。主訴 主要症狀 或體徵 及持續時間。病史 要重點突出 包括本次患病的起病時間，主要症狀 伴隨症狀 體徵。他院診...