河南省病歷書寫基本規範實施細則
（試行）
第一章病歷的定義與基本要求
第一節病歷的定義與型別
第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。
第二條病歷的型別
(一)按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。
(二)按時間分：執行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。
第二節病歷書寫的基本要求
第三條病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規範的原則，要求使用醫學術語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。
第四條醫務人員必須按照規定的格式內容，在規定時限內完成病歷。
第五條書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫療機構應使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需複寫的病歷資料可用藍或黑色油水的原子筆。
第六條病歷中除門（急）診手冊、檢查或檢驗部分外，所有醫療文書一律使用a4大小的紙張。
第七條書寫病歷應使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
第八條病歷書寫人在書寫過程中出現錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，並保留原記錄清楚、可辨；不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。
第九條上級醫務人員須審查、修改下級醫務人員書寫的病歷。
(一)主治醫師及以上職稱的醫師審查、修改下級醫務人員書寫的病歷。
(二)修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，並保留原記錄清楚、可辨。審閱完成後，用紅色墨水筆籤全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），註明職稱及修改時間。
第十條病歷中所有簽名之處應由相應醫務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫務人員不得模仿或替代他人簽名。實習、試用期醫務人員書寫的病歷，須經本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
進修醫務人員由本醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定後書寫病歷。
第十一條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。
(一)日期採用年、月、日的格式，如2023年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。
長期醫囑與臨時醫囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。
(二)病歷中所有時間一律採用24小時制，小時與分鐘各佔2位數，如8點30分書寫為08：30。
第十二條入院時間、病史採集時間、首次病程記錄、急診病歷、病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間、醫囑停止時間等需記錄至分鐘。
第十三條病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區、姓名、住院病歷號等）；每一相同內容從起始頁頁尾開始，居中標註頁碼，如長期醫囑第1、2、…… 頁，入院記錄第1、2、…… 頁等。
第十四條各種輔助檢查報告單應在收到報告單後24小時內歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統一歸入病案。
第十五條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者昏迷、意識不清、不具備完全民事行為能力時，由其法定**人簽字。
第十六條患者因病或法定**人因故無法簽字時，應在主管醫生的參與下簽署授權委託書，由其授權的人員代替簽字；授權委託書中，授權委託人與被委託人必須親筆簽名，特殊情況下授權委託人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。
第十七條為搶救患者，在法定**人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
第十八條因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定**人，由患者法定**人簽署知情同意書，並及時記錄。患者無法定**人或者法定**人無法簽署同意書的，由患者的關係人簽署同意書。
第十九條本文中上級醫務人員是指主治和主治以上職稱的醫務人員。
第二章門（急）診病歷書寫內容及要求
第一節內容與基本要求
第二十條門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫院相應部門保管。
第二十一條患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和複診病歷。
(一) 初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫療機構就診時的記錄。
(二) 複診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫療機構的同一科室再次就診時的記錄。
第二十二條急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘。
第二十三條門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為「初步印象」；急診留觀病歷中書寫為「初步診斷」。
第二十四條暫時不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為「某某原因待查」。
第二十五條門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經治醫生應提出門診會診，或收入住院診治。門診會診情況、請示上級醫師的事項、上級醫師診查過程和指示意見，均由經治醫師如實記錄在門（急）診病曆中。
第二十六條搶救危重患者時，應及時書寫搶救記錄或在搶救結束後6小時內補記；記錄內容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內容及要求執行。
第二十七條法定傳染病應在病歷中註明疫情報告情況。
第二節門診與急診手冊
第二十八條門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單貼上處。
第二十九條手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案，填寫時不應缺項。
第三十條患者的初診記錄或複診記錄由接診醫師在患者就診時即刻完成。
(一)初診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，初步印象及處理意見和醫師簽名。
(二)複診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫師簽名。
複診主訴可寫「病史同前」或不寫，現病史重點記錄上次就診後的病情變化、**效果、有無不良反應、有無新的症狀出現等。
第三十一條門（急）診檢查的化驗單可以貼上在化驗單貼上處。
第三節門診病歷
第三十二條門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫學影像檢查資料等，用於門診或急診就診患者。
第三十三條首頁內容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯絡**、藥物過敏史等專案。
第三十四條初診記錄內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，初步印象、處理意見和醫師簽名等。
第三十五條複診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、初步印象、處理意見和醫師簽名等。
複診患者的主訴、現病史寫法同門（急）診手冊。
第三十六條門診病歷由接診醫師在患者就診時及時完成，並居中標註頁尾頁碼。
第三十七條二級甲等以上醫院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統一管理。患者首次就診時可在門診建立病歷，並按要求分配具有唯一性的門診號。
第三十八條患者就診時門診病歷由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診時，由醫療機構指定專人送達後續就診科室。
第三十九條門診患者每次診療活動結束後24小時內，門診病歷由檔案管理部門統一收回。
第四十條醫療機構將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具後24小時內歸入門診病歷。
第四節急診留觀病歷
第四十一條急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗貼上單和護理記錄單。
第四十二條入觀察室記錄書寫內容：
(一)一般專案包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、身份證明號、工作單位、住址、聯絡**、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。
(二)主訴、現病史、既往史、過敏史等。
(三)體格檢查及輔助檢查（重要體徵、檢驗和檢查結果）。
(四)初步診斷和診療措施，醫師簽名。
第四十三條病程記錄內容包括記錄日期和時間、病情變化和**情況、輔助檢查結果、醫師簽名等。
(一)記錄時間應準確到分鐘。
(二)上級醫師查房時應記錄查房內容，查房醫師姓名和職稱。
(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應隨時記錄。
(四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫學文書。
(五)出觀察室需有記錄。
第四十四條體溫單、醫囑單、檢驗貼上單和護理記錄單同住院病歷。
第四十五條急診留觀病歷應單列編號，並在相應留住觀察患者登記本內登記。轉入住院的患者，應在登記本上註明住院科別和住院病歷號；非住院患者應註明去向。
第四十六條已經設立檔案管理部門的醫療機構，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設檔案管理部門的醫療機構，急診留觀病歷由急診科統一管理。
第四十七條**醫院留住觀察時間不超過48小時，二級醫院不超過72小時。
第三章住院病歷書寫內容及要求
第一節住院病歷內容
第四十八條住院病歷內容包括入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血**知情同意書、特殊檢查（特殊**）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。
第二節入院記錄
第四十九條入院記錄指患者入院後，由經治醫師或值班醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
第五十條入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應於患者死亡後24小時內完成。
第五十一條入院記錄要求及內容：
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業、身份證明號、住址、工作單位、聯絡**、入院情況、入院時間、病史採集時間、病史陳述者、聯絡人、聯絡人與患者關係、聯絡人**、住院病歷號等。
1、患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致。
2、年齡在1月以內者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...
病歷書寫基本規範
第一章病歷書寫的基本要求 一 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。二 病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。三 病歷書寫應當客觀 真實 準...
版《病歷書寫基本規範》
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...