第一章基本要求
第一題病歷是指總和，包括 。
第二題病歷書寫是指
第三題病歷書寫應當
第四題住院病歷書寫應當使用墨水、 墨水，門（急）診病曆和需複寫的資料可以使用色油水的筆。
第五題病歷書寫應當使用和 。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用 。
第六題病歷書寫應當文字 ，字跡 ，表述 ，語句 ，標點 。書寫過程中出現錯字時，應當用划在錯字上，不得採用 、 、 等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七題病歷應當按照規定的內容書寫，並由人員簽名。
醫務人員、 醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。
進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況書寫病歷。
第八題上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的 。修改時，應當註明修改 ，修改人員 ，並保持原記錄 、 。
第九題因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後小時內據實補記，並 。
第十題對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊**、手術、實驗性臨床醫療等），應當由簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其簽字；患者因病無法簽字時，應當由其簽字，沒有近親屬的，由其簽字；為搶救患者，在法定**人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由或者簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者 ，由患者簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的或者簽署同意書。
第二章門（急）診病歷書寫要求及內容
第十一題門（急）診病歷內容包括等。
第十二題門（急）診病歷首頁內容應當包括等專案。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。
第十三條門（急）診病歷記錄分為病歷記錄和病歷記錄。
病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果、診斷及**意見和醫師簽名等。
病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、**處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到 。
第十四題門（急）診病歷記錄應當由醫師在患者就診時及時完成。
第十五題搶救危重患者時，應當書寫記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫期間的觀察記錄。
第三章住院病歷書寫要求及內容
第十六題住院病歷內容包括等。
第十七題住院誌是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為記錄、 或入院記錄、 小時內入出院記錄、 小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後小時內完成。
第十八題入院記錄的要求及內容：
（一）患者一般情況內容包括
（二）主訴是指促使患者就診的主要 。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，並結合中醫問診要求，記錄目前情況。內容包括等。
與本次疾病雖無緊密關係、但仍需**的其他疾病情況，可在現病史後予以記錄。
（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科情況。
（八）輔助檢查是指前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明名稱。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九題再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有是記錄患者本次入院的主要症狀（或體徵）及持續時間； 中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。
第二十題患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括等。
第二十一題患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括等。
第二十二題病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的等。
第二十三題病程記錄的要求及內容：
（一）首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院小時內完成。首次病程記錄的內容包括等。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。
對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。
對病情穩定的慢性病患者，至少天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前**措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當於患者入院小時內完成。內容包括查房醫師的等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括等。
（五）交（接）班記錄是指患者發生變更之際，**醫師和**醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。**記錄應當在**前由**醫師書寫完成；**記錄應當由**醫師於**後小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、**或**日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、**注意事項或**診療計畫、醫師簽名等。
（六）轉科記錄是指分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後小時內完成。
轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計畫、醫師簽名等。
（七）階段小結是指的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計畫、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。
會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
（十）術前小結是指在患者手術前，由對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。
（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施和及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況、手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。
（十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般專案（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
（十四）手術護理記錄是指巡迴**對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡迴**和手術器械**簽名等。
完整病歷書寫基本規範試行
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...
病歷書寫基本規範試行2019
2002版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 ...
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...