病歷書寫基本規範試卷

病歷書寫基本規範試卷（2023年版）

科室姓名分數：

一、填空（每空1分，共30分）

1、病歷書寫應當

2、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用保留原記錄清楚可辨，並不得採用等方法掩蓋或去除原來的字跡。

3、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫________和________，採用________制記錄。

4、門（急）診初診病歷記錄書寫內容應當包括

和及和等。

5、入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後內完成。

6、列印病歷應當按照本規定的內容錄入並及時列印，由相應醫務人員已完成錄入列印並簽名的病歷不得

二、選擇題（每小題6分，共30分）

1、首次病程記錄應當在患者入院幾小時內完成（）

a、4小時 b、6小時 c、8小時 d、10小時

2、日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄，對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄幾次（）

a、2次 b、1次 c、3 次 d、4次

3、上級醫師查房記錄、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院幾小時內完成（）

a、24小時 b、12小時 c、 48小時 d、36小時

4、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出後幾小時內完成（）

a、24小時 b、48小時 c、36小時 d、12小時

5、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後幾小時內完成（）

a、48小時 b、24小時 c、12小時 d、36小時

三、問答題（每小題20分，共40分）

1、住院病歷內容包括哪些？

2、轉科記錄內容包括哪些？

病歷處方培訓試卷單位姓名一填空題 30 1.患者一般情況包 2.主治醫師如同意用寫字樣，並用簽名如對初步認有改動，主治醫師用另寫並用簽名。3.如要主治醫師書寫，則簽名前註明主治醫師字樣，不需用紅筆。4.上級醫師查房記錄內容對患者及等。5.術後天內必須有上級醫師查房記錄。6.轉入記錄...

第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動如特殊檢查特殊手術實驗性臨床醫療等應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字為搶救患者，在法定人或近親屬關係人無...

河南省病歷書寫基本規範實施細則試行第一章病歷的定義與基本要求第一節病歷的定義與型別第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字符號圖表影像切片等資料的總和。第二條病歷的型別一按種類分門急診手冊門診病歷急診留觀病歷和住院病歷。二按時間分執行病歷住院病歷與歸檔病歷...