第一章病歷書寫的基本要求
一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病曆和住院病歷。
二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。計算機列印的病歷應當符合病歷儲存的要求。
五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(icd-10)的名稱為準。藥品名稱應當使用規範的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規範的英文名稱書寫。
度量衡單位一律採用中華人民共和國法定計量單位，例如m(公尺)、cm(厘公尺)、mm(公釐)、μm(微公尺)、l(公升)、ml(毫公升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病歷書寫應規範使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
七、病歷書寫過程**現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
八、病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構註冊的醫務人員審閱、修改並簽名。
進修醫務人員應當由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。
出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆並在最後註明修改日期，簽署全名，並保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：
(一)實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔儲存）。
(二)主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄。
(三)入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。
(四)正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，並對與自己的有關記錄親自修改並簽名。
九、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按「年、月、日」方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2023年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4 17：30。
十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定**人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定**人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定**人或者關係人簽署同意書。
十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列於最前，併發症列於主要疾病之後，伴隨疾病排列在最後。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括**，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體徵明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫「診斷」，不能明確的可寫「初步診斷」，記錄在入院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用「修正診斷」或「最後診斷」等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。
十二、各種記錄結束時應籤全名並清楚易認。
十三、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中註明過敏藥物的名稱。
十四、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統計。
十五、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。
十六、各種專項記錄(如手術、手術安全核查、手術清點、有創操作、麻醉及各種影像檢查等)均應按各專業要求書寫。
十七、輔助檢查報告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。
十八、各種**內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。
十九、各醫院病歷應有統一規格，使用**式的專科病歷可以參照附錄1的「**式病歷」進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。
二十、列印病歷是指應用文字處理軟體編輯生成並列印的病歷(如word文件、wps文件等)。列印病歷應當按照本規定的內容錄入並及時列印，由相應醫務人員手寫簽名。
二十一、醫療機構列印病歷應當統一紙張、字型、字型大小及排版格式。列印字跡應清楚易認，符合病歷儲存期限和影印的要求。
二十二、列印病歷編輯過程中應當按照許可權要求進行修改，已完成錄入列印並簽名的病歷不得修改。
第二章門(急)診病歷書寫內容及要求
一、門(急)診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、監護人、住址、藥物過敏史等專案。
門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、****、藥物過敏史等專案。
三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡鍊、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上註明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。
四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。
六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及**意見和醫師簽名等。
(一)初診病歷記錄書寫內容及要求
1、封面：一般專案(患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址和藥物過敏史)。
2、內容：
(1)就診日期：年、月、日。
(2)就診科別。
(3)主訴：主要症狀(或體徵)及持續的時間。
(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。
(5)體檢：
①一般情況：一般患者根據病情需要重點擊擇t、p、r、bp的測量。
②陽性體徵及有助於本病鑑別診斷的陰性體徵。
③輔助檢查結果。
(6)診斷：診斷或初步診斷。
(7)處理意見：
①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。
②記錄實驗室檢查和輔助檢查專案。
③會診、搶救、特殊**、手術及操作、轉科、轉院記錄。
④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。
(8)簽名：經治醫師籤全名。
(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。
(二) 複診病歷記錄內容及要求：複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、**處理意見和醫師簽名等。
1、日期：年、月、日，急診註明時分。
2、上次診治後的病情變化和**反應。
3、體檢：重點記錄原來陽性體徵的變化和新發現陽性體徵。
4、補充的實驗室或其他特殊檢查。
5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。
6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。
(三)急診病歷書寫要求：
1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規測量t、p、r、bp。
2、重點突出病情及生命體徵變化和處理時間、專科疾病陽性體徵和陰性體徵。
3、病歷書寫要註明就診的日期及時間，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。
第三章住院病歷
第一節住院病歷書寫的內容和要求
一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血**知情同意書、特殊檢查或/和**同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
二、住院病案首頁書寫要求及內容(見第四章)
三、入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
四、入院記錄的要求及內容：
(一)患者一般情況
姓名出生地：
性別職業：
年齡入院時間：
民族記錄時間：
婚姻狀況病史陳述者：
(二)主訴：是指促使患者就診的主要症狀(或體徵)及持續時間。
(三)現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內容包括：起病誘因；發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀；發病後診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。
1、發病情況： 記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。
2、主要症狀特點及其發展變化情況：
按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...
病歷書寫基本規範
河南省病歷書寫基本規範實施細則 試行 第一章病歷的定義與基本要求 第一節病歷的定義與型別 第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和。第二條病歷的型別 一 按種類分 門 急 診手冊 門診病歷 急診留觀病歷和住院病歷。二 按時間分 執行病歷 住院病歷 與歸檔病歷...
版《病歷書寫基本規範》
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...