本書是按照衛生部《病歷書寫基本規範》的要求，結合醫院工作實際情況編寫的，旨在幫助廣大醫務工作人員更好地掌握規範要求、提高醫療檔案書寫的水平，達到國家要求的標準。全書共九章，內容包括：病歷書寫基本規範、門(急)診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方(醫囑)、輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求、格最新病歷書寫基本規範解讀
作者：常豔群. 秦成勇. 孫廣恭. 主編
出版社：軍事醫學科學
上架日期：2010-11-12 11:02:00 出版日期：2011-1-1
頁數：258 版次：1 裝幀：平裝
開本：16開
定價：29元
式和示例；醫療專科病歷書寫的重點要求；病歷管理及病量控制等。本書將作為工具書，指導各級醫院和醫務人員書寫病歷，促進病歷質量的持續提高。
詳細目錄
第一章病歷書寫基本要求
第一節病歷、病案的概念
第二節病歷的價值及書寫意義
第三節病歷的分類及組成
第四節病歷書寫原則及基本要求
第五節列印病歷內容及要求
第六節病歷書寫規範與既往要求不同之處
第二章門(急)診病歷書寫要求及格式
第三章入院記錄書寫要求及格式
第一節入院記錄的內容要求及書寫格式
附一入院病歷(俗稱大病歷)書寫要求及格式
附二**式入院記錄書寫要求及格式
第二節再次或多次入院記錄書寫要求及格式
第三節24小時內入出院記錄書寫要求及格式
第四節24小時內入院死亡記錄書寫要求及格式
第四章病程記錄書寫要求及格式
第一節首次病程記錄書寫要求及格式
第二節日常病程記錄書寫要求及格式
第三節上級醫師查房記錄書寫要求及格式第四節疑難病例討論記錄書寫要求及格式第五節交(接)班記錄書寫要求及格式
第六節轉科記錄書寫要求及格式
第七節階段小結書寫要求及格式
第八節搶救記錄書寫要求及格式
第九節有創診療操作記錄書寫要求及格式第十節會診記錄書寫要求及格式
第十一節術前小結書寫要求及格式
第十二節術前討論記錄書寫要求及格式
第十三節手術記錄書寫要求及格式
第十七節手術安全核查記錄書寫要求及格式第十八節手術清點記錄書寫要求及格式
第十九節麻醉術後訪視記錄書寫要求及格式
第二十節出院記錄書寫要求及格式
第二十一節死亡記錄書寫要求及格式
第二十二節死亡病例討論記錄書寫要求及格式
第二十三節病重(病危)患者護理記錄書寫要求及格式
第五章知情同意書
第一節概述
第二節知情同意書履行的主體
第三節知情同意書的種類和內容
第四節知情同意書示例
第六章處方、醫囑、輔助檢查報告單及體溫單書寫要求及格式第一節處方書寫要求及格式
第二節醫囑書寫要求及格式
第三節輔助檢查報告單書寫要求及格式
第四節體溫單書寫要求及格式
第七章住院病案首頁書寫要求及格式
第八章專科病歷書寫重點要求
第一節內科病歷書寫重點要求
第二節外科病歷書寫重點要求
第三節婦產科病歷書寫重點要求
第四節兒科病歷書寫重點要求
第五節五官科病歷書寫重點要求
第九章病案(病歷)管理與質量控制
第一節概述
第二節病案(病歷)管理相關規章制度
第三節住院病歷質量評價標準(試用)
附錄一、《中華人民共和國侵權責任法》摘錄
二、病歷書寫基本規範(衛醫政發[2010]11號)
三、醫療機構病歷管理規定(衛醫發[2002]193號)
四、電子病歷基本規範(試行)(衛醫政發[2010]24號)
五、衛生系統電子認證服務管理辦法(試行)
六、醫療事故處理條例
七、醫學教育臨床實踐管理暫行規定(衛科教發[2008]45號)
八、處方管理辦法
九、醫院處方點評管理規範(試行)(衛醫管發[2010]28號)
十、手術安全核查制度(衛辦醫政發[2010]41號)
十一、住院病歷排序
新版病歷書寫規範
新版病歷書寫規範，運用口訣簡單記！導語新版病歷書寫規範輕鬆牢記！1 處方點評口訣 處方點評三五七，前記內容要全齊 正文藥品通用名，用法劑量要具體 空白之處劃斜線，後記簽寫要規範 註解 三 指急診處方量不超過3天 七 是慢性病處方量不超過7天 五 是單張處方不得超過5種藥品 前記內容 包括姓名 性別 ...
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...
病歷書寫基本規範
河南省病歷書寫基本規範實施細則 試行 第一章病歷的定義與基本要求 第一節病歷的定義與型別 第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和。第二條病歷的型別 一 按種類分 門 急 診手冊 門診病歷 急診留觀病歷和住院病歷。二 按時間分 執行病歷 住院病歷 與歸檔病歷...