新版病歷書寫規範，運用口訣簡單記！
導語新版病歷書寫規範輕鬆牢記！
1、處方點評口訣
處方點評三五七，前記內容要全齊
正文藥品通用名，用法劑量要具體
空白之處劃斜線，後記簽寫要規範
註解：「三」指急診處方量不超過3天；
「七」是慢性病處方量不超過7天；
「五」是單張處方不得超過5種藥品；
「前記內容」包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全；
「正文」，藥品不能寫商品名，要寫通用名。
2、病歷書寫規範口訣
病歷書寫責任心，核心制度方扎根
及時完成留痕跡，病歷討論有助益
出入手轉交接死，完成時限二十四
首程記錄八小時，日常病程要及時
病危病程日一次，病重患者兩天一
平穩三天記一次，主治首查四十八
搶救記錄精確分，六小時內必完成
輸血手術特殊檢，溝通告知書面籤
合理檢查與用藥，醫囑單中見端詳
註解：①病歷書寫工作體現的是責任心，有責任心方能把核心制度來貫徹落實；
②「出入手轉交接死，完成時限二十四」，指出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄，要在24小時內完成。
3、患者安全十大目標
一項查對四安全有效溝通手衛生
防範跌倒與壓瘡重視實驗危急值
註解：①「一項查對」指查對制度；
②「四安全」指手術安全核查、用藥安全、報告醫療安全不良事件、患者參與醫療安全。
4、16項醫療核心制度口訣
一首二查三討論病歷書寫須認真
手術輸血危急值溝通告知要及時
值班會診救危重轉科轉院遵流程
註解：一首：首診負責制。
二查：①查房制度；②查對制度。
三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。
病歷書寫：病歷書寫基本規範與管理制度。
手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。
輸血：臨床輸血管理制度。
危急值：醫院危急值報告制度。
溝通告知：溝通告知制度。
值班：值班、交**制度。
會診：會診制度。
救危重：危重病人搶救制度。
轉科轉院：轉科轉院。
病歷書寫基本規範解讀新版
本書是按照衛生部 病歷書寫基本規範 的要求，結合醫院工作實際情況編寫的，旨在幫助廣大醫務工作人員更好地掌握規範要求 提高醫療檔案書寫的水平，達到國家要求的標準。全書共九章，內容包括 病歷書寫基本規範 門 急 診病歷 入院記錄 病程記錄 知情同意書 處方 醫囑 輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求 格最...
新版病歷書寫規範增加內容20150509
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病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...