北京急救中心院前病歷書寫規範
（2023年版）
第1章院前病案組成及基本要求
1、院前病案組成
院前病案分為院前搶救病案和院前普通病案兩種。
院前搶救病案使用《北京院前病案記錄（二）》書寫，院前普通病案使用《北京院前病案記錄（一）》書寫。
（1）院前搶救病案由以下內容組成:
1. 一般專案。
2. 病歷記錄（主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步印象、救治措施、救治記錄、醫生簽名和日期）。
3. 知情同意書等。
（2）院前普通病案由以下內容組成:
1. 一般專案。
2. 病歷記錄（簡要病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步印象、**措施、醫生簽名和日期）。
3. 知情同意書等。
2、基本要求
（1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
（2）病歷書寫應當使用黑色簽字筆書寫。
（3）病歷書寫應當使用中文，無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
（4）病歷書寫應當使用醫學術語，文安工整，字跡清晰，表達準確，語名通順，標點正確。無錯別字、自造字。
（5）病歷中任何內容不允許有塗改，包括採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。在書寫過程中出現錯字，應當用雙線劃在錯字上，並需修改人簽字，同時註明修改時間（年、月、日）。每份院前病歷中不得出現一處以上錯誤標識。
病歷書寫中，若出現原則性錯誤或關鍵性錯誤，醫生必須立即重新書寫（病歷中已有患者、委託人簽名的除外）。
（6）上級醫生有審查修改下級醫生書寫病歷的責任。院前搶救病案必須由分站醫療主任審核簽字，院前普通病案可由分站醫療主任或醫生組長審核簽字。
（7）病歷應當按照規定的內容書寫，並由經治醫生簽署正楷全名。實習、試用期、執業助理醫生及進修醫生書寫的病歷，應當由各分站執業醫師審閱並簽字。
（8）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時方法記錄，不可使用am、pm記錄方法。
（9）醫生要維護和尊重患者的合法權益，履行告知義務，對按照有關規定需取得患者（委託人）書面同意方可進行的醫療活動。應當由患者（委託人）簽名，並需註明簽名者與患者的關係。患者（委託人）拒絕簽名時，醫生必須在病歷上加以說明。
1. 簽字範圍:
(1) 危重患者轉運途中可能出現危險的;
(2) 拒絕去醫院診治的;
(3) 醫療何險/公費醫療患者使用自費藥品時;
(4) 可能發生醫療糾紛時的其他情形。
2. 簽字要求:
(1) 統一簽署在《北京院前知情同意書》上。
(2) 患者姓名、性別、年齡、派車序號如實填寫，告知時間按年、月、日、時、分逐項填寫完整。
(3) 醫生在相應有告知專案上，用划「√」方式在阿拉伯數字上選擇，根據實際情況，告知內容單選或多選。屬於表中第1-6項以外的其他告知情況時，醫生應在「7、其他：」的「7」上劃「√」選擇，然後在「其他：
」後用文字書寫所告知的內容。
(4) 屬於第2項告知情況時，醫生要填寫「遵循就近能力原則送往醫院」的名稱。屬於第6項告知情況時，醫生要填寫自費藥品的名稱或自費醫用材料的名稱。
(5) 患者（委託人）簽名時，必須讓其註明「我知曉並堅持第x項」的專案數字選擇，然後在「患者（委託人）簽名：」處簽名。非患者本人簽名的，還需註明簽名人與患者的關係。
患者（委託人）拒絕簽名時，醫生應在簽名處用文字加以說明。
(6) 談話醫生要簽署正楷全名。
(7) 如果患者病情變化，需補充簽字內容時，應另用乙份《北京院前知情同意書》。
北京院前知情同意書
告知時間： 年月日時分
姓名性別年齡派車序號
1、患者病情危重，轉運途中隨時可發生病情加重而危及生命，患者（委託人）要求送往醫院。
2、患者病情危重，不宜按患者（委託人）意願送往相關醫院，徵求患者（委託人）同意後，遵循就近就能力原則送往醫院。
3、患者（委託人）要求不去醫院進一步診治。
4、患者（委託人）不同意現場檢查、救治，要求直接送往醫院。
5、車到患者呼吸、心跳已經停止，患者委託人不同意進行現場救治。
6、患者（委託人）同意使用
自費藥品或醫療用自費材料。
7、其他：
醫生已告知患者的病情，我知曉並堅持上述項要求。
患者（委託人）簽名：
簽名者與患者關係：
醫生簽名：
第2章院前病案書寫要求及內容
1、院前病歷書寫時限
院前病歷應當班完成。
2、一般專案書寫要求
（1）病歷日期
1. 《北京院前病案記錄（一）》和《北京院前病案記錄（二）》正頁上「年、月、日」按來電日期填寫。如：
來電時間為2023年12月6日23：30，病案記錄正頁日期應填寫為2023年12月6日。
2. 病歷書寫日期，即《北京院前病案記錄（一）》背面和《北京院前病案記錄（二）》中「救治記錄」頁醫生簽字右側的「年、月、日」，按完成任務日期填寫。
（1）完成任務時間在24：00之前，如完成任務時間是2023年12月6日23：30，病歷書寫日期填寫為2023年12月6日。
（2）完成任務時間在0：00之後，如完成任務時間是2023年12月7日1：30，病歷書寫日期填寫為2023年12月7日。
（2）各種時間
1. 來電時間、接令時間、出發時間、到現場時間，離現場時間、到目的地時間和完成任務時間各項應如實填寫，不得空缺。
2. 來電時間指120排程接到報警的時間（即為北京急救中心管理系統中任務流水表的「來電受理時刻」或出車資訊的「（開始）受理時刻」）。接令時間指救護車接120指派任務的時間。
出發時間指接受任務後救護車駛向現場的時間。到場時間指醫生接診患者的時間。離現場時間指救護車駛離現場的時間。
至目的地時間指到達醫院或患者（委託人）指定其他地點後完成救護任務的時間。
3. 呼叫搶救車或未送醫院時，到目的地時間一項填寫為「—」。
（3）來電主訴/來電判斷一項可指患者呼叫120**的症狀或體徵，也可指120排程人員通過詢問病情而做出的**疾病判斷。來電主訴/來電判斷由排程人員提供，醫生根據電腦中顯示的記錄填寫。
（4）病情估計指120排程人員對病情程度的判斷，分為輕、中、重三種，由排程人員提供，用划「√」方式在相應的阿拉伯數字上選擇。如果排程人員提供的病情估計與實際病情不符，醫生需按實際情況選擇。
（5）身份證號一項如實填寫。不能提供時，需註明原因。
（6）指派醫生、**、司機要填寫出診醫生、**、司機全名，不可只寫「姓」。
（7）送達地點一項如實選擇。「5、其他」指除「1.」至「4.」以外的其他情況。
（8）送達地點為「1. 醫院」的，送達位址/送達醫院一欄必須填寫送達醫院名稱及科室名稱;送達地點為「2. 居住地」的，此欄必須詳細填寫居住地點至門牌號碼；如果送達地點選擇「3.
未送」或「4. 呼叫搶救車」的，「送達位址」和「科室」兩項中用「—」標記; 如果送達地點選擇「5. 其他」，必須在「送達位址」專案中加以註明，如：
「北京火車站站台」、「交110」，「交112」等，此時「科室」一項用「—」標記。
（9）患者姓名、性別、年齡、民族（國籍）、婚姻狀況、職業等專案如實填寫。不能提供患者姓名時，應填寫「無名氏」;年齡需做估計，並加引號註明，如「30-40歲」。民族（國籍），凡中國籍該項中填寫民族，不詳時應註明「不詳」，外籍者該項中填寫國籍。
職業一項如實選擇，如果選擇「12.其他」，需在「12.其他」後面加以註明。
（10）呼救**一欄必須填寫，如果家屬聯絡**與呼救**相同時，「家屬聯絡**」一項可填寫為「同上」，如果家屬聯絡**與呼救**不同時，盡可能填寫「家屬聯絡**」，現場無法提供家屬聯絡**的，此項用「—」標記。
（11）目的、原因、場地、病情、救治、療效、輔助檢查、病史提供者等專案需根據情況如實選擇相應的阿拉伯數字填寫在對應專案右側的方框內。原因、場地、輔助檢查及病史提供者等專案中若選擇為「其他」的，則還需在其後面具體註明。
凡到車患者呼吸心跳停止且心肺復甦有效的，「病情」一項選擇「2.危重」。
3、院前搶救病案書寫要求
（1）主訴書寫要求
1. 主訴指促使患者就診的主要症狀和/或體徵及其性質、部位、程度和持續時間簡單扼要的概括。
持續時間是指從「主要症狀和/或體徵」出現至醫生到達現場接診病人時的時間，即「到達現場時間」減去「主要症狀和/或體徵出現時間」。
2.書寫格式為「主要症狀和/可體徵+時間」，要求高度概括，文字簡明扼要，不能使用診斷或檢查來代替。
錯誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷20分鐘。
正確書寫：間斷胸痛2年，突發意識喪失20分鐘。
3.主訴多於一項者，應按發生時間先後次序列出，如：間斷胸痛2天，持續加重伴大汗1小時。
（2）現病史書寫要求
現病史是本次疾病從發病至救護車到達現場前對疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，其主要內容包括下列幾方面：
1. 起病情況：發病的時間（地點）、起病的緩急情況、發病的可能**及誘因。
如：2小時前患者在單位開會發言時突然神志不清......
1小時前患者在餐廳就餐後感腹痛.......
半小時前在工地施工中不慎由約高10公尺的腳手架上墜落......
2. 主要症狀和特點及演變情況：要求按其發生的先後次序、有層次地描述主要症狀的性質、部位、程度、持續時間等特點，以及演變發展情況。
陣發性症狀要描述發作頻率、每次發作持續時間及緩解方式。如：3天來患者反**作胸痛。
伴......，每天發作2—3次，每次持續5—10分鐘，含硝酸甘油或休息後可緩解。
3. 伴隨症狀：詢問了解伴隨症狀與主要症狀之間的聯絡，進一步判斷疾病發生的部位和性質，以及疾病的演變等。
4. 與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料不能漏記。
5. 發病以來的診治情況及結果: 發病後有無服藥，有無就診。
若有就診，要求記錄診療結果。
6. 如患者屬於損傷、中毒致傷、致病的，必須如實客觀記錄損傷、中毒的特點及外部原因。
（1）損傷中毒的特點
損傷中毒的性質（摔傷、打傷、 撞傷、 扎傷、 砍傷、燒傷、 砸傷、 墜落傷、 槍傷、 溺水、 觸電、 煤氣中毒、食物中毒、藥物中毒等）
損傷中毒的部位(頭部、胸部、腹部、四肢、全身等)
（2）損傷中毒的外部原因
事故原因
涉及事故的工具（火車、汽車、自行車、電單車、木棍、刀等）
事故的地點（公路上、小區內、地鐵內、家中、工地等）
傷者身份（乘客、騎車人、行人、司機等）
事故的方式（騎車與汽車相撞、施工中牆壁倒塌等）
如：半小時前騎電單車與公共汽車相撞後現現......
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