第7章護理檔案書寫要求
護理病歷是護理檔案的重要組成部分。包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、 護理記錄單等。護理病歷書寫應遵循以下原則。
1.符合第一章「病歷書寫的基本規則和要求」。
2.書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
3.書寫應與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重複和矛盾。
4.護理檔案均可採用**式。
5.使用電子病歷應按電子病歷規範要求。
第一節體溫單
體溫單主要用於記錄患者的生命體徵及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數、手術後天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下：
1.使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄各項、包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號，數字均使用阿拉伯數字表述。
2.住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫「年-月-日」（如：2010-01-01）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫「月-日」（如03-01），其餘只填寫日期。
3.使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫「住院天數」，自入院當天起為「1」，連續寫至出院；用紅筆填寫「手術（分娩）後天數」時，以手術（分娩）次日為第1天，依次填寫14天為止。若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。
例：「3/7」，分母7代表第一次手術後7天，分子3代表第二次手術後3天。
4.患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間，用紅色筆縱向在40~42℃之間相應時間格內填寫；按24小時制，用中文書寫，精確到分鐘。轉入時間由接收科室填寫，如「轉入二十時三十分」；『死亡時間應當以「死亡 x時x分」的方式表述。
5.一般患者每天14:00測體溫、脈搏1次。
新入院患者每天測量體溫、脈搏2次（6:00~14:00），連續3天；體溫在39℃（口腔溫度）以上者，每4小時測量1次；體溫在38.
9~38℃者，每日測量4次；體溫在37.9~37.5℃者，每日測量3次（6:
00~14:00~18:00）至正常。
6.體溫曲線的繪製
（1）體溫符號：口腔溫度以藍點表示，腋下溫度以藍叉表示，直腸溫度以藍圈表示，耳溫以藍色空心三角形表示。
（2）體溫單每小格為0.2℃，測量的度數用藍色筆繪製於體溫單35~42℃之間，相鄰體溫用藍線相連。
（3）物理降溫或藥物降溫半小時後測得的體溫，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅圈表示，並用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測得的體溫應與降溫前體溫相連。
（4）當脈搏與體溫重疊在一點，如係口腔體溫，先畫藍點表示體溫，再將紅圈畫於其外表示脈搏；如係直腸體溫，先畫藍圈表示體溫，其內畫紅點表示脈搏；如係腋**溫，先畫藍叉表示體溫，再將紅圈畫於其外表示脈搏。
（5）患者體溫突然上公升或下降應予複試，複試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文本母「v」(verified)表示核實。
（6）如體溫低於35℃，將「不公升」二字寫在35℃線以下。
（7）若患者因拒測、外出進行診療活動等原因未能測量體溫的，在體溫單34~35℃之間用藍筆縱寫「拒測」、「外出」等，前後兩次體溫斷開不相連。
7.脈搏、心率曲線的繪製：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；每小格4次/分，相鄰兩次脈搏或心率均用紅線相連；若需記錄脈搏短絀圖表，則於心率和脈搏之間以紅筆斜線塗滿；使用心臟起搏器的患者心率和脈搏應以「h」表示，相連兩次心率用紅線相連。
如脈搏大於180次/分，在180次/分處畫紅點或紅圈，並向上畫「↑」，長度不超過一小格，如起搏心率和體溫重疊，在體溫上方寫「h」。
8.呼吸曲線的繪製
（1）呼吸以藍點表示，相鄰兩次呼吸用藍線相連。如呼吸與脈搏相遇，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈。
（2）使用呼吸機的患者，呼吸應以表示，相鄰兩次用藍線相連。
（3）呼吸不作常規測試，特殊需要時遵醫囑執行。
9.特殊欄目填寫，包括血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄內容。
（1）血壓：新入院患者應測量血壓並記錄在血壓欄內，如為下肢血壓應當標註。
（2）入量：24小時總攝入液量填入體溫單「入量」欄內。
（3）出量：24小時總出量填入體溫單「出量」欄內。如為導尿尿量，用（ml/c）表示。
（4）大便次數：每24小時填寫一次，記錄前一天14:00至當天14:
00時的大便次數。如無大便，以「0」表示；灌腸後大便以「e」表示，如灌腸一次後的大便次數，應於次數下加短橫線寫「e」，如「」表示灌腸1次後無大便，表示灌腸2次後大便3次；如因手術需要，對已經解過大便的患者仍需灌腸者，則以1 表示，即灌腸前已大便1次，經2次灌腸後又解大便3次；「※」表示大便失禁，「☆」表示人工**。
（5）體重：患者入院時應測體重一次，住院期間根據病情需要，按醫囑測量記錄，一kg計數填入。暫不能被測者在體重欄註明「臥床」。
（6）身高：新入院患者當日應當測量身高並記錄，以cm計入。
（7）皮試：根據需要將所做皮試結果記錄在相應欄內，用紅筆填寫「陽性」、藍筆寫「陰性」。
（8）其他：根據病情需要記錄相關專案，如特別用藥、腹圍、藥物過敏試驗等。
第二節醫囑單
醫囑係指經治醫師在醫療活動中為診治患者而下達的醫學指令。醫囑由醫師直接書寫，**按醫囑種類分別執行並記錄。醫囑單分長期醫囑單、臨時醫囑單。
1. 醫囑內容及起始、停止時間應當有醫師填寫。
2. 醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑只包含乙個內容，並註明下達時間，具體到分鐘。
3. 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫囑時，**應當複誦一遍。搶救結束後，醫師應當即時據實補記醫囑。
4. 醫囑不得塗改。需要取消時，應當使用紅筆在醫囑第二字上重疊書寫「取消」字樣並簽名。如取消一組輸液的醫囑，醫師應在第一行寫「取消」，最後一行簽名。
5. 長期醫囑單包括患者姓名、科別、病區、床號、住院號或病案號、頁碼、開始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、**簽名等。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、醫囑內容、醫師簽字、執行時間、執行者簽字。
6. 醫囑內容的順序為：護理常規，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和**，藥物名稱、劑量和用法。
7. 醫囑書寫要求
（1）醫囑應緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起一行時，前面應空一格；若只餘下劑量和時間，則與末尾排齊寫於第二行。同一患者有數條醫囑，且時間相同，只需第一及最後一行寫明時間，餘項不用填寫。
（2）同一患者有數條長期或臨時醫囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最後一行採用封頭、封尾簽名；臨時醫囑執行後，執行者必須簽名並註明執行時間。
（3）長期醫囑：有效時間在24小時以上，醫生註明停止時間後醫囑即失效。長期醫囑轉抄於執行單上（服藥單、**單、注射單、飲食單等），轉抄**必須在醫囑單上簽名。
（4）臨時醫囑：臨時醫囑有效時間在24小時以內。指定執行的臨時醫囑，應嚴格在指定時間內執行。
臨時備用醫囑（sos醫囑）：僅在12小時內有效，過期尚未執行則失效。每項醫囑執行後均應及時註明執行時間並簽名。
（5）長期備用醫囑（prn醫囑）：有效時間在24小時以上，經治醫師註明停止時間後方失效。每次執行後應在臨時醫囑內作記錄。
（6）停止醫囑處理：註明停止日期、時間，並有醫師、**簽名。
（7）手術、分娩、轉科或整理醫囑時，應在最後一項醫囑下面用紅筆畫線，表示以前的醫囑一律作廢；線下正中使用藍黑墨水或碳素墨水筆標明「轉科醫囑」、「手術後醫囑」、「整理醫囑」（紅線上、下均不得空行），在日期時間欄內寫明當天日期時間。
（8）如有空格應用藍筆從左上到右下頂格畫一斜線。
（9）長期醫囑單超過3張可重整醫囑。重整醫囑應抄錄有效的長期醫囑及原始醫囑的起始日期和時間。
第三節護理記錄單
1. 護理記錄單是註冊**用於記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫囑需要監護等需要記錄的客觀內容。用藍黑或黑色水筆填寫。
2. 護理記錄單一般包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間；以及患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情與措施、**簽名、頁碼等專案。記錄時間應具體到分鐘。
3. 記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。
4. 護理記錄單可根據專科特點設計**式專科護理記錄單，力求客觀、實用、簡化，並根據衛生主管部門要求備案。
5. 出入液量記錄
(1)入量。入量專案包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。
（2）出量。出量專案包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。
（3）記錄方法：當日上午7：00至次日上午7：
00為24小時。24小時出入總量由**在7：00使用藍黑墨水或碳素墨水筆結算，填入所有畫兩道藍黑線之間，未滿24小時總結使用藍黑墨水或碳素墨水筆寫明具體時數，如「16小時出入量總結」。
第四節手術清點記錄單
1. 手術清點記錄單內容包括患者科別、姓名、年齡、住院號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所有器械和敷料數量的清點核對、手術器械**和巡迴**簽名等。
2. 填寫手術器械、敷料等數量時必須用數字，不得用其它符號表示。
3. 各種手術包的滅菌指示條、卡，植入性產品的條碼可貼在清點記錄單背面。
4. 手術清點記錄應當在手術結束後即時完成，由手術器械**和巡迴**簽名。
江蘇省衛計委2023年3月第2版
第七章護理檔案書寫要求改動主要有三處：
1、轉入時間由接收科室填寫，如「轉入 xx科二十時三十分」改為「轉入二十時三十分」。將具體轉入科室去掉了。
2、皮試：根據需要將所做皮試結果記錄在相應欄內，用紅筆填寫「（陽性）」、藍筆寫「（陰性）」，不用表示改為根據需要將所做皮試結果記錄在相應欄內，用紅筆填寫「陽性」、藍筆或碳素水筆填寫「陰性」。將陽性、陰性的括號去掉了。
3、如體溫低於35℃，於35℃線處用藍筆畫一藍點，並在藍點處向下畫箭頭「↓」，長度不超過兩小格，並與相鄰溫度相連（需低溫測試者除外）。體溫不公升時，可將「不公升」二字寫在35℃線以下。改為如體溫低於35℃，將「不公升」二字寫在35℃線以下。
版《病歷書寫基本規範》
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...
病歷書寫規範2019版
病歷書寫基本規範 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當...
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