一、入院記錄
(一)主訴
指促使患者就診的主要症狀、體徵及持續時間。
特殊情況有例外：
入院記錄
1、已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作：確診××病×個月，為複診再次入院。此情況不作為「以診斷代替主訴」。
如「確診白血病3個月，為再次化療入院。」或「右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。」
入院記錄
2、**過程複雜、反覆住院的患者，現病史應從第一次發病開始敘述，主訴則根據**或診斷情況予以簡述。
如某腫瘤患者，先化療，後手術切除病灶，再放療化後入院，主訴可以手術切除為階段性**，寫作「××腫瘤術切除後2個月，末次放療後1個月，為複診入院。」此情況下，主訴與現病史是符合的 。
入院記錄
3、特殊科室病歷，如整形科，在確無症狀體徵的情況下，可寫患者自覺的異常體徵。如「自覺下頜角寬影響外觀15年。」
但對於燒傷或外傷後的畸形及功能障礙，應寫明症狀、體徵及持續時間。
入院記錄
(二)現病史
指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內容包括：起病誘因；發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀；發病後診治經過及結果；睡眠、飲食等一般情況的變化以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料。
入院記錄
當患者合併有其它系統疾病，雖與本次疾病無密切關係，但仍需**的，可在現病史另起一段予以記錄。
此記錄方法有爭議，衛生部未給出明確規定，有些地區規定寫入「既往史」。目前，我院未對此項內容作絕對要求，記錄於「現病史」或「既往史」均可，但必須記錄。
入院記錄
(三)月經史
簡易記錄格式為：
初潮年齡———————末次月經時間
用平述方式記錄，也是正確的。
入院記錄
(四)輔助檢查
指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果（指陽性結果，及有鑑別診斷意義的陰性結果），應當寫明檢查日期，如係在其他醫療機構所作的檢查，應當寫明該機構的名稱。
入院記錄
1、如果患者無入院前相關檢查，請將「輔助檢查」一項直接刪除，而不要寫「暫缺」。
2、如「檢查結果」為患者敘述，而並未提供客觀資料時，請不要將檢查結果記入輔助檢查中，並應在現病史中標明「具體內容不詳」。
入院記錄
(五)診斷
1、次要疾病一定要診斷。尤其是檢查發現的疾病，如 「腎結石」 、「陳舊性肺結核」等。已**的疾病記入「既往史」即可，如「
膽囊切除術後」。
2、次要疾病的診斷，應有相應的檢查記錄或病史記錄，以反映診斷依據。
入院記錄
3、「最後診斷」應當在主要疾病確診後及時記入電子病歷。
4、隨著檢查的進一步詳細，而明確**或病理時，對原有診斷進行的補充，寫入「補充診斷」而非「修正診斷」。 「修正診斷」是對既往診斷有誤的疾病進行修改時使用的。 「補充診斷」及「修正診斷」僅需書寫被補充或修正的一條診斷即可。
二、病程記錄病程記錄是對患者並且和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的真理措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其親屬告知的重要事項等。
病程記錄
(一)書寫時限
1、病情穩定患者，至少3天記錄一次病程；
2、病重患者，至少2天記錄一次病程；
3、病危患者，根據病情變化隨時書寫，至少每天記錄一次病程。
4、可5天記錄一次病程的病例包括：病情穩定的規律透析患者（見於腎移植科等待移植配型患者）；住院超過半年以上的**期患者。
病程記錄
(二)首次病程記錄
1、首次病程記錄書寫時間應具體到小時，急診病歷首次病程和病危病歷日常病程書寫時間應具體到分鐘。
2、必須書寫「診斷依據及鑑別診斷」的內容。診斷明確的寫「診斷依據」，診斷不明確的寫「鑑別診斷」。
病程記錄
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前**措施、療效的分析及下一步的診療意見的記錄。
病程記錄
(四)疑難病例討論凡遇危重病例入院5天未明確診斷，普通病例入院10天未明確診斷，或療效不佳的病例，均應進行疑難病例討論。包括科內會診討論及院內會診討論。不能以單純的主任查房記錄代替。
病程記錄
(五)特殊檢查**記錄特殊檢查、特殊**是指具有下列情形之一的診斷、**活動：
(一)有一定危險性，可能產生不良後果的檢查和**；
(二)由於患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良後果和危險的檢查和**；
(三)臨床試驗性檢查和**；
(四)收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和**。
摘自衛生部《醫療機構管理條例實施細則》第八十八條病程記錄
1、凡是非本科醫務人員對患者進行的操作，除操作者應在發放的報告單中詳細記錄檢查經過和結果外，經治醫師應在病程記錄中簡要記錄檢查情況，如患者進行檢查**的
的操作名稱，檢查後的反應，區域性情況等。
病程記錄
2、同一次住院，需多次進行同一種操作時，可只籤乙份同意書，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但應在同意書中說明，並徵得患者同意。
3、特殊檢查**記錄不能算作日常病程記錄。因其中不包括患者其他情況的記錄內容。
病程記錄
(六)術前小結是在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。
1、擇期手術必須進行術前小結。
2、急診手術可以手術者術前檢視病人的記錄代替術前小結，內容應包括對病人病情的分析，及擬施手術的名稱及注意事項。
病程記錄
(七)其他
1、各種知情同意書的內容應盡量寫一張紙中，若因內容過多必須寫在兩頁紙上時，應請患者在兩頁紙上都簽字。
2、術後連續三天病程記錄是指術後72小時內的病程記錄，不包括手術當天的病程。
3、術後收急診科的患者的手術記錄，專科醫師應及時書寫後交急診科。
結束語病歷是醫務人員對病人的診斷、**全過程的詳實記錄，不但反映了醫護人員日夜辛勤的工作，更反映了醫生及醫院的診療服務水平。所以，病歷書寫是身為醫生必須完成，且必須認真完成的工作內容之一。各級醫師應當加強對病歷書寫的認識，以科學的、實事求是的工作態度認真書寫，提高診療服務水平，保障醫療安全。
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
沛縣國泰醫院韓大勇 1 門診病歷 按要求所有門診病人都應先 並取門診病歷。特別是外傷 病情較重者 輸液病人 需要住院的病人都必須書寫門診病歷。要求如下 門診病歷的一般專案都要填寫清楚 完整。主訴 主要症狀 或體徵 及持續時間。病史 要重點突出 包括本次患病的起病時間，主要症狀 伴隨症狀 體徵。他院診...
病歷書寫規範
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...