1、護理病歷書寫一般規則
1.1記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。
1.2各種病歷**除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。
1.3使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
1.4文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得採取刮、粘、塗等方法掩蓋原來的字跡。
每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。
1.5按照規定的格式和內容書寫，並由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業一年，未取得**資格證書）書寫的護理病歷，應當經過本醫療機構取得合法資格並註冊的護理技術人員審閱並簽名。
進修**應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫護理病歷。
1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名並註明日期，並保持原記錄清晰、可辨。
1.7一律採用中華人民共和國法定計量單位：公尺m 厘公尺cm 公釐mm 微公尺um 公升l 毫公升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 公釐汞柱mmhg。
1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，**應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
1.9使用規範漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(2023年重排本)為準，杜絕錯別字。語句中數字可使用漢字，雙位數以上則一律使用阿拉伯數字。
1.10 書寫時間一律用24小時制。
2.書寫規範
2.1.體溫表
2.1.1楣欄：用藍黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。
a.入院日期：年份必須寫4位數。
b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉床、轉科，在原床號、科室後加「→」號，並寫明轉往的床號、科室。例如：內二科→外一科，2→3。
2.1.2日期欄：用藍黒色筆填寫。每頁第一日應填寫年、月、日，中間用
短橫線隔開（如2000-2-9），其餘6天不填年、月，只填日；如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填月、日或年、月、日。年份寫4位數。
2.1.3住院日期欄：由當天第一次繪製體溫時，用藍黑筆填寫，從入院當天為第一天寫「1」，連續寫至出院當日。
2.1.4手術後（或分娩後）日數：
由當天第一次繪製體溫時，用紅筆填寫，手術當天寫「0」，手術次日為手術後第一日，寫「1」，依次填寫（分娩後日數填寫相同）。如遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為「ⅱ-0」，以回病室時間為手術後「0」日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術後第9天，11：
45pm第二次手術結束回病室，在原來已填寫好的「9」後面加填「（ⅱ-0）」，則寫成「9（ⅱ-0）」；如2000-12-19號0：30am回病室，則在12月19號手術後日數欄內寫上「ⅱ-0」。手術（分娩）日數連續填寫到手術第10日。
2.1.5 42～40℃欄：
在相應時間欄內，用紅筆縱行填寫入院/手術/分娩/轉入/出院/死亡後，用短豎線隔開（佔一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應與醫生一致。手術不寫時間。
a.轉科由接收科室填寫，如下午5時30分由內一轉入內二，由內二接受時填寫「轉入—五時三十分」。
b.急診科送「綠色通道」病人直接入手術室者，由術後接收科室按照手術護理記錄單入室時間填寫「急診入院手術」及時間，。
c.私自離院、拒絕監測體溫者**可在體溫單42℃下註明 「外出」、「拒測」，填寫次數按照體溫監測常規，私自離院外出者需每班書寫護理記錄註明。
2.1.6 34～36℃欄：
用藍色簽字筆在34℃上填寫重要診療措施和特殊用藥，停止時註明「停***」，例如：在使用日期填寫「冰毯」、「地高辛」、「人工輔助呼吸」；停止日期填寫「停冰毯」、「停地高辛」、「停人工輔助呼吸」。35℃下用藍色簽字筆填寫降溫方式等。
2.1.7體溫曲線的繪製：
a.用藍筆繪製符號：口溫「●」，腋溫「×」，肛溫「о」，相鄰兩次體溫用藍直線連線，在粗線上不必連線，體溫表上註明「冰毯」或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。
b.物理降溫半小時後所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，並以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：
測得體溫39℃，處理後半小時複測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連線39℃，若處理後半小時復測體溫38.
5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連線39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果採用兩種以上物理方式降溫的寫「物理降溫」。
c.如患者高熱經過多次採取降溫措施後仍持續不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。
d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。
e.如體溫不公升者，不需繪製體溫，在35℃以下寫明「體溫不公升」（需低溫計測試者除外），相鄰前後兩次體溫不需連線。f.
病人體溫突然上公升或下降應給予複試，複試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文本母「v」表示核實。臨時外出回病房後一定要補測。
2.1.8脈搏曲線繪製：
a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。
b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，並在體溫單上繪製，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。
c.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，並在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。
2.1.9呼吸用數字表示，不做常規測試，根據病情或醫囑測試並記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上後下。
2.1.10總入液量欄：
用藍黑色筆填寫。按護理常規和醫囑要求，每24小時（7am～次日7am）統計一次總入量（包括輸液、飲水、食物等），下夜班把數字（不寫單位）填入前一日欄內。
2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數字。
a.大便次數：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數。
如無大便，則以「0」表示；如係灌腸後的大便次數，則以「1/e」 「0/e」表示（分子記錄大便次數）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以「13/2e」表示，（即灌腸前已解過大便一次，經二次灌腸後又解大便三次），大便失禁或假肛則用「*」表示（無法控制大便次數者，為大便失禁），清潔灌腸後多次大便用*/e，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。
b.尿量：按醫囑要求，每24小時（7am～次日7am）統計一次尿量，下夜班把數字填入前一日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用「*」表示。
c.排出量空白欄:每24小時（7am～次日7am）統計總量一次，下夜班把數字填入前一日欄內。按醫囑要求，記錄各種引流量，一條引流管記錄一欄，引
流量用詞統一，如「腹腔引流」「胃管引流」「胸腔引流（左）/（右）」「膀胱引流」「t管引流」，如2欄填滿，則在藥敏試驗欄下面填寫。根據醫囑可將24小
時的痰量、抽出液等記入空白欄。
d.按醫囑統計24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。
2.1.12血壓欄：用藍黑鋼筆填寫，血壓單位用mmhg。
a.按照醫囑測量並記錄，每週最少一次，新入院病人當天須測血壓一次。
b.醫囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。
c.按醫囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，除危重（特殊觀察）護理記錄單上填寫外，把8am及4pm的血壓填入相應欄內。
2.1.13體重欄：
用藍黑色筆填寫。病人入院時應測量體重一次，如不能測量時，應註明「平車」或「輪椅」。住院期間，每週測量一次，暫不能測量者，應註明「臥床」，病情需要可增加測量次數。
2.1.14藥敏試驗欄:
a.根據醫囑用藍黑色筆填寫藥物名稱，青黴素簡寫「pg」， 鏈黴素簡寫「sm」， 破傷風抗毒素簡寫「tat」，碘過敏試驗簡寫「i」，普魯卡因、細胞色素c等無規範簡寫者均用文字填寫。例：
pg皮試（-），普魯卡因皮試（-）。
b.藥敏試驗結果：藍黑色筆寫括號，陰性結果用在括號內寫「-」；陽性結果，用紅筆在括號內寫「+」，並在第一頁體溫表的背面用紅筆寫上某年某月某日某時間某藥敏試驗陽性，並註明兩個感嘆號，例「2023年4月7日10am青黴素藥敏試驗陽性！
」。c.記錄時間：在相應日期欄內填寫結果，同一天做兩種藥敏試驗時，一格填寫乙個結果，依此縱形排列。同一天做兩種以上藥敏試驗，則在欄下加寫。
d.入院評估時，詢問病人有過敏史者，記錄方式例：第一頁體溫表背面用紅筆記錄為有某藥物過敏史，後註明兩個感嘆號，例：「有青黴素過敏史！！」。
2.1.15週數：用藍黑色筆依次序填寫。
2.1.16體溫測試要求：
a.新入院外科如屬發熱、危重病人每天測體溫、脈搏、呼吸三次（8am、12n、8pm）；內科病人每天測體溫、脈搏四次（8am、12n、4pm、8pm）；兒科（新生兒）病人按照護理常規監測。連測三天正常後按照分級護理常規監測。
呼吸根據病情監測。
b.體溫38°c以上者，每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次，體溫正常改為
每天測三次（8am、12n、8pm），連測三天正常後按分級護理常規監測。
c.危重患者每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次。
d.手術、一級護理及特殊情況的病人按各科護理常規或醫囑執行。
e.產科病人正常分娩者每日測體溫、脈搏一次;手術、一級護理同2.1.16之b、c、d。
2.2.長期醫囑單
2.2.1一律用藍黑色筆書寫。
2.2.2楣欄：由醫生填寫，由**執行醫囑時檢查其是否完整與正確。
2.2.3起始欄：開始日期、時間、醫生簽名等均由醫生填寫。**用電腦處理醫囑後在**欄簽名。
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...
病歷書寫規範
一 入院記錄 一 主訴 指促使患者就診的主要症狀 體徵及持續時間。特殊情況有例外 入院記錄 1 已確診的慢性病複診病例，無症狀體徵時，主訴可寫作 確診 病 個月，為複診再次入院。此情況不作為 以診斷代替主訴 如 確診白血病3個月，為再次化療入院。或 右前臂骨折內固定術後1年，為複診入院。入院記錄 2...
病歷書寫規範
沛縣國泰醫院韓大勇 1 門診病歷 按要求所有門診病人都應先 並取門診病歷。特別是外傷 病情較重者 輸液病人 需要住院的病人都必須書寫門診病歷。要求如下 門診病歷的一般專案都要填寫清楚 完整。主訴 主要症狀 或體徵 及持續時間。病史 要重點突出 包括本次患病的起病時間，主要症狀 伴隨症狀 體徵。他院診...