4星期三, 一月 12th, 2011 | 指南 | cxf8790 | 瀏覽:840
一、填空題：
1、 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須（親自診查，調查），並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。
2、 各種病歷資料完成的時限
①、門（急）診病歷：由接診醫師在患者就診時及時完成 。
②、搶救記錄：搶救結束後 6小時內。
③、首次病程記錄：入院8 小時內。
④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：24 小時內完成。
⑤、上級醫師首次查房記錄：入院48 小時內完成。
⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1週內完成。
⑦、化驗單、影像資料，結果出來後24 小時內歸入病歷。
⑧、病案首頁：患者出院或者死亡24 小時內完成。
3、 手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
4、 既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史 、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
5、 診斷應盡可能包括**診斷、解剖診斷 、功能診斷、疾病的分型與分期、併發症的診斷和伴發疾病診斷。
6、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準確，及時，完整，規範。
7、新規範細化了入院記錄中的 ， ， ， 的具體書寫內容。
二、簡答題：
1、出院記錄內容主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
2、疾病診斷的書寫順序？
①、主要**的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在後。
②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在後。
③、本科疾病在前，他科疾病在後。
④、對於乙個複雜的疾病診斷的填寫，**在前，症狀在後。
3、有創診療操作記錄的主要內容？
答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利 、有無不良反應、術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
4、首次病程記錄與以往有何不同之處？
答：①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據與鑑別診斷），診療計畫的內容。
②、增加了「擬診討論」名詞。
③、診斷明確者可以不寫鑑別診斷
病歷書寫規範試題
姓名一 填空 1 醫療機構的門診病歷儲存期不得少於年，住院病歷儲存期不得少於年。2 入院記錄後的診斷應書寫為診斷。病歷書寫應當書寫過程 現錯字時，應當不得採用等方法掩蓋或去除原來的字跡。3 主治醫師首次查房記錄應當於患者入院小時內完成，內容包括4 首次病程記錄是指患者入院後經治醫師或值班醫師書寫的第...
病歷書寫基本規範試題
一 選擇題 1 對主訴描述不正確的是 d a提示疾病主要屬於何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病的發展和預後 e.文字簡練術語準確 2 病程記錄書寫哪項不正確 d a.症狀及體徵的變化 b.檢查結果及分析 c.各級醫師查房及會診意見 d.每天均應記錄一次 e.臨床...
病歷書寫規範
2010年版 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀...