2023年病歷書寫規範培訓考試試卷
科室姓名分數
單選題：
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）
a.提示疾病主要屬何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能
d.指出疾病發熱發展及預後 e..文字精練、術語準確
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）
a.症狀及體徵的變化 b.體檢結果及分析c.各級醫師查房及會診意見
d.每天均應記錄一次 e.臨床操作及**措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a,入院記錄需在24小時內完成 b.出院記錄應轉抄在門診病歷中 c.接收記錄有接受科室醫師書寫 d.轉科記錄由原住院科室醫師書寫 e.手術記錄凡參加手術者均可書寫
4、有關病歷書寫不正確的是（ ）
a.首次由經管的住院醫師書寫 b.病程記錄一般可2-3天記錄一次 c.
危重病人需每天或隨時記錄 d.會診意見應記錄在病歷中 e.應記錄各項檢查結果及分析意見
5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（ ）
a.術前診斷、手術名稱 b.上級醫師查房記錄 c.術中或術後可能出現的併發症、手術風險
d.患者簽署意見並簽名 e.經治醫師或術者簽名
6、些列關於搶救記錄敘述不正確的是（ ）
a.指具有生病危險（生命體徵不平穩）病人的搶救 b.每一次搶救都要有搶救記錄 c.
無記錄者不按搶救計算 d.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最後一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
7、下列哪些不屬於病歷書寫基本要求（ ）
a.讓患者盡量使用醫學術語 b.不得使用粘、刮、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡 c.
應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範 d.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
8、術後首次病程記錄完成時限為（ ）
a.術後6小時 b.術後8小時 c.術後10分鐘 d.術後即刻 e.術後24小時
9、問診正確的是（ ）
a.您心前區痛放射到左肩區嗎 b.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c.解大便有里急後重嗎
d.你覺得主要是**不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎
10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（ ）
a.7天 b.9天 c.14天 d.3天e.24小時
11、下列義務人員哪些有審籤院外會診的權利（ ）
a.科主任 b.經管主治醫師 c. 副主任醫師 d.主任醫師 e.住院醫師
12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（ ）
a. 主訴 b. 現病史 c. 既往史 d. 個人史e.家族史
13、患者對青黴素、磺胺過敏應記錄於（ ）
a. 主訴 b. 現病史 c. 既往史 d. 個人史e.家族史
14、患者有長期的菸酒嗜好應記錄於（ ）
a. 主訴 b. 現病史 c. 既往史 d. 個人史e.家族史
15、轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後（ ）小時內完成
a.8小時 b 24小時. c.48小時. d. 72小時e.6小時
16、病情穩定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程
a.3天b.1天 c2天 .d.4天e.5天
17、患者住院時間較長，應有經治醫師（ ）作為病情及診療情況總結。
a. 每月 b. 兩月一次 c. 由上級醫師決定時間長短 d. 病情穩定可不做階段小結
18、首次病程記錄的時間要精確到（ ）
a.小時b.分鐘c.秒鐘d. 不必記錄時刻
19、有床診療操作記錄應在造作完成（ ）後書寫。
a. 1小時 b. 2小時c.3小時 d. 即刻
20、科簡會診一般應在（ ）小時內完成。
a.24b.48c.72d.10分鐘
多選題：
1、過去病史包括下列哪幾項（ ）
a.傳染病史及接觸史 b.手術外傷史 c.家族遺傳病史 d.局灶病史 e,預防接種時及藥物過敏史
2、下列哪些內容應另立專業書寫
a. 會診記錄 b. 麻醉記錄 c. 術前討論記錄 d. 階段小結 e.出院小結
3、下列哪些手術應具術前討論記錄
a.胃大部切除 b. 胃癌手術 c. 食道癌手術 d. 患者病情較重難度大的手術
4、**記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ ）
a.一級護理的病人 b. 危重病人 c. 病情可能變化的病人 d. 當天術後的病人 e.醫院內感染的病人
5、現病史內容包括
a. 發病情況主要症狀特點及其發展變化情況 b. 伴隨症狀 c. 診療經過及結果 d. 與鑑別診斷有意義的陽性或陰性結果 e. 性別、年齡、職業
6、住院志的書寫形式包括
a.入院記錄b. 再次或多次入院記錄c. 24小時內入出院記錄d. 24小時內入院死亡記錄 e.死亡病例討論記錄
7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）
a.名稱b.型號 c.使用數量 d. 廠家 e. 位址
8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（ ）
a.疾病的診斷 b. 疾病的** c. 死亡原因 d. 死亡診斷 e.死亡時間
9、輸血**之情同意書，記錄的內容包括（ ）
a.住院病歷號 b. 診斷 c. 輸血指徵 d. 輸血前有關檢查
e. 醫師簽名並填寫日期
10、門診病歷包含（ ）
a.病歷首頁 b.病歷記錄 c.檢查單 d. 檢查報告單
e. 醫學影像檢查**
判斷題：
1、醫囑內容前應空兩格
2、主訴書寫字數應不超過18個字
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天
4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(「」)以示區別 （ ）
5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情並由患者簽名的醫療文書
8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用列印病歷
9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。 （ ）
10、**醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時
答案單選：
1.d 2.d 3.
e 4.a 5.b 6.
d 7.a 8.d 9.
d 10.a 11.a 12.
b 13.c 14.d 15.
b 16 .a 17. a 18.
b 19.. d 20.b
多選：1.abde 2.
abce 3. abcd 4 .abcd 5.
abcd 6.abcd 7. abcd 8.
abcd 9.abcde 10.abcde
判斷題：
1.×2. ×3.√4. ×5. ×6. ×7. √8. ×9. ×10√
病歷書寫規範試題及答案
單選題 1 主訴的寫作要求下列哪項不正確 a.提示疾病主要屬何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病發熱發展及預後 e.文字精練 術語準確 2 病程記錄書寫下列哪項不正確 a.症狀及體徵的變化 b.體檢結果及分析c.各級醫師查房及會診意見 d.每天均應記錄一次 e.臨...
病歷書寫規範試題及答案
9 問診正確的是 a.您心前區痛放射到左肩區嗎 b.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c.解大便有里急後重嗎 d.你覺得主要是 不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎 10 死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成 a.7天 b.9天 c.14天 d.3天e.24小時 11 下列義務人員哪些有審籤院外會診的權利 a.科主...
病歷書寫規範試題及答案
9 問診正確的是 a.您心前區痛放射到左肩區嗎 b.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c.解大便有里急後重嗎 d.你覺得主要是 不適 e腰痛反射到大腿內側痛嗎 10 死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成 a.7天 b.9天 c.14天 d.3天e.24小時 11 下列義務人員哪些有審籤院外會診的權利 a.科主...