科室姓名成績：________
一、 選擇題：（每題2分，共10分）
1、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫？（ ）
a、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可
2、 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（ ）
a、1b、2c、3d、5
3、主治醫師首次查房記錄應當於患者入院小時內完成。（ ）
a、24b、48c、36d、72
4、搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後小時內據實補記，並加以註明。（ ）
a、5b、6c、7d、8
5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（ ）
a、1b、2c、3d、4
二、 填空題：（每空2.5分，共90分）
1、 病歷書寫應當
2、 門診手冊封面內容應當包括患者等專案。
3、首次病程記錄的內容包括等。
4、手術安全核查記錄應有和三方核對、確認並簽字。
5、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按記錄檢查結果，如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該及 。
6、各種病歷資料完成的時限
①、門（急）診病歷
②、搶救記錄：搶救結束後小時內。
③、首次病程記錄小時內。
④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求小時內完成。
⑤、化驗單、影像資料，結果出來後小時內歸入病歷。
⑥、病案首頁小時內完成。
7、手術記錄應當由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有簽名。
8、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史預防接種史輸血史、食物或等。
9、醫務人員所作的各種有創檢查、**，病程記錄中須有知情同意簽字，術後必須________書寫病程記錄。
10、病歷修改必須錯字劃雙線後註明和
11、申請會診醫師應在病程記錄中記錄
12、各種「知情同意書」按照相應要求簽署，除了患方簽名外，必須有
答案一、選擇題
dcbba
二、填空題
1、客觀真實準確及時完整規範
2、姓名性別年齡工作單位或位址藥物過敏史
3、病歷特點診斷依據及鑑別診斷診療計畫
4、手術醫師麻醉醫師巡迴**
5、檢查時間順序機構名稱檢查號
6、由接診醫師在患者就診時及時完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小時內
7、手術者手術者
8、傳染病史手術外傷史藥物過敏史
9、即刻
10、修改時間本人簽名
11、會診意見執**況
12、患方意見
《病歷書寫基本規範》試題答案
一 選擇題 1 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性 連續性記錄。由醫師書寫？d a 經治醫師 b 實習醫師 c 試用期醫師 d 以上均可 2 書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。c a 1b 2c 3d 5 3 主治醫師首次查房記錄應當於患者入院小時內完成。b ...
病歷書寫基本規範試題答案
科室姓名分數 一 填空題 1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。2 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚 可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮 粘 塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。3 實習醫務人員 試用...
版《病歷書寫基本規範》
第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀 真實 準確 ...