科室考試醫師： 考試日期： 總分：
多選題：
1、過去病史包括下列哪幾項
a.傳染病史及接觸史 b.手術外傷史 c.家族遺傳病史 d.局灶病史 e,預防接種時及藥物過敏史
2、下列哪些內容應另立專業書寫
a. 會診記錄 b. 麻醉記錄 c. 術前討論記錄 d. 階段小結 e.出院小結
3、下列哪些手術應具術前討論記錄
a.胃大部切除 b. 胃癌手術 c. 食道癌手術 d. 患者病情較重難度大的手術
4、**記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義
a.一級護理的病人 b. 危重病人 c. 病情可能變化的病人
d. 當天術後的病人 e.醫院內感染的病人
5、現病史內容包括
a. 發病情況主要症狀特點及其發展變化情況 b. 伴隨症狀 c. 診療經過及結果 d. 與鑑別診斷有意義的陽性或陰性結果 e. 性別、年齡、職業
6、住院志的書寫形式包括
a.入院記錄b. 再次或多次入院記錄c. 24小時內入出院記錄d. 24小時內入院死亡記錄 e.死亡病例討論記錄
7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄
a.名稱b.型號 c.使用數量 d. 廠家 e. 位址
8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括
a.疾病的診斷 b. 疾病的** c. 死亡原因 d. 死亡診斷 e.死亡時間
9、輸血**之情同意書，記錄的內容包括
a.住院病歷號 b. 診斷 c. 輸血指徵 d. 輸血前有關檢查 e. 醫師簽名並填寫日期
10、門診病歷包含a.病歷首頁 b.病歷記錄 c.檢查單 d. 檢查報告單 e. 醫學影像檢查**
填空題：
1、手術記錄應在（ ）小時內由完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（ ）審閱後簽名。
2、上級醫師查房每週不少於（ ）次，組織醫師首次查房記錄應於患者入院（ ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應於（ ）小時內完成。
3、**記錄應在**前由書寫完成，**記錄應由**醫師於**後（ ）小時內完成。
4、病歷書寫應遵循的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應重新書寫。
6、診斷應盡可能包括**診斷疾病的分型與分期、併發症的診斷和伴發疾病診斷。
7、手術安全核查記錄需有三方核對，並簽字。
8、門診手冊封面內容應當包括患者等專案，填寫時不應缺項。
9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，並在錯字旁書寫修改意見，並保留原記錄清楚、可辨。審閱完成後，用（ ）色墨水筆籤全名，並註明（ ）及10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩餘空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡答題1、應在24小時內完成的記錄有哪些？
2、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？
多選： 1.abde 2.
abce 3. abcd 4 .abcd 5.
abcd 6.abcd 7. abcd 8.
abcd 9.abcde 10.abcde
填空題 1.24 手術者 2.2 48 72 3.
**醫師 24 4.客觀真實準確及時完整規範 5.3 10 6.
病性診斷病位診斷 7.手術醫師麻醉醫師巡迴** 8.姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史 9.
紅紅職稱修改時間 10.1/3
1、.24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、**記錄。
2、個人史、婚育史、家族史、月經史、輸血史。
病歷書寫基本規範考試試題
一 填空題 1 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿 偽造或者醫學文書及相關資料。2 各種病歷資料完成的時限 門 急 診病歷 搶救記錄 搶救結束後小時內。首次病程記錄 小時內。入院記錄 出院記錄 手術記錄 轉科記錄要求 小時內完成。上級醫師首次查房記錄 小...
2023年病歷書寫規範考試試題B卷
科室考試醫師 考試日期 總分 一 選擇題 1 對主訴描述不正確的是 a提示疾病主要屬於何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病的發展和預後 e.文字簡練術語準確 2 病程記錄書寫哪項不正確 a.症狀及體徵的變化 b.檢查結果及分析 c.各級醫師查房及會診意見 d.每天...
病歷書寫規範考試題
一 填空題 1 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須 親自診查，調查 並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿 偽造或者醫學文書及相關資料。2 各種病歷資料完成的時限 門 急 診病歷 由接診醫師在患者就診時及時完成 搶救記錄 搶救結束後 6小時內。首次病程記錄 入院8 小時內。入院記錄 出院記錄...