一、填空題：
1、 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。
2、 各種病歷資料完成的時限
①、門（急）診病歷
②、搶救記錄：搶救結束後小時內。
③、首次病程記錄： 小時內。
④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。
⑤、上級醫師首次查房記錄： 小時內完成。
⑥、死亡病例討論記錄： 內完成。
⑦、化驗單、影像資料，結果出來後小時內歸入病歷。
⑧、病案首頁小時內完成。
3、 手術記錄應當由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有簽名。
4、 既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史 、預防接種史輸血史、食物或等。
5、 診斷應盡可能包括**診斷疾病的分型與分期、併發症的診斷和伴發疾病診斷。
6、病歷書寫的基本原則
7、新規範細化了入院記錄中的的具體書寫內容。
二、簡答題：
1、出院記錄內容主要包括哪些？
2、疾病診斷的書寫順序？
3、有創診療操作記錄的主要內容？
4、首次病程記錄與以往有何不同之處？
答案1、親自診查、調查
2、（1）由接診醫師在患者就診時及時完成 （2）6 （3）入院8
（4）24 （5）入院48 （6）患者死亡1周 （7）24 （8）患者出院或者死亡書24
3、手術者手術者
4、傳染病史 、手術外傷史、藥物過敏史
5、解剖診斷、功能診斷
6、客觀，真實，準確，及時，完整，規範
7、問答題：
答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
2、①、主要**的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在後。
②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在後。
③、本科疾病在前，他科疾病在後。
④、對於乙個複雜的疾病診斷的填寫，**在前，症狀在後。
3答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利 、有無不良反應、術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
4、答：
①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據與鑑別診斷），診療計畫的內容。
②、增加了「擬診討論」名詞。
③、診斷明確者可以不寫鑑別診斷
病歷書寫基本規範試題
一 選擇題 1 對主訴描述不正確的是 d a提示疾病主要屬於何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病的發展和預後 e.文字簡練術語準確 2 病程記錄書寫哪項不正確 d a.症狀及體徵的變化 b.檢查結果及分析 c.各級醫師查房及會診意見 d.每天均應記錄一次 e.臨床...
病歷書寫基本規範考試題 1
科室姓名分數 一 填空題 共60分每空3分 1 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須親自並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿 偽造或者醫學文書及相關資料。2 各種病歷資料完成的時限 門 急 診病歷 搶救記錄 搶救結束後小時內完成。首次病程記錄 入院小時內完成。入院記錄 出院記錄 手術記錄 轉...
病歷書寫基本規範試題1
病歷書寫基本規範 2010版 測試題 單選題1 病歷書寫應當做到 a a.客觀 真實 準確 及時 完整 規範 b.客觀 真實 準確 c.客觀 真實 準確 及時 d.客觀 真實 準確 及時 完整 2 病歷書寫基本規範 2010版 規定書寫日期和時間 a a.一律使用阿拉伯數字，採用24小時制記錄 b....