科室姓名分數：
一、填空題：（共60分每空3分）
1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須親自並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。
2、各種病歷資料完成的時限
①門（急）診病歷
②搶救記錄：搶救結束後小時內完成。
③首次病程記錄：入院小時內完成。
④入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。
⑤上級醫師首次查房記錄：入院小時內完成。
⑥死亡病例討論記錄：患者死亡內完成。
⑦化驗單、影像資料，結果出來後小時內歸入病歷。
⑧病案首頁：患者出院或者死亡小時內完成。
3、手術記錄應當由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有審閱後簽名。
4、既往史內容：包括既往一般健康狀況、疾病史預防接種史輸血史、食物或等。
5、診斷應盡可能包括**診斷疾病的分型與分期、併發症的診斷和伴發疾病診斷。
6、病歷書寫的基本原則
7、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的記錄。
二、簡答題：（共40分每題10分）
1、出院記錄內容主要包括哪些？
2、疾病診斷的書寫順序？
3、有創診療操作記錄的主要內容？
4、首次病程記錄與以往有何不同之處？
病歷書寫規範考試題
一 填空題 1 醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明檔案，必須 親自診查，調查 並按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿 偽造或者醫學文書及相關資料。2 各種病歷資料完成的時限 門 急 診病歷 由接診醫師在患者就診時及時完成 搶救記錄 搶救結束後 6小時內。首次病程記錄 入院8 小時內。入院記錄 出院記錄...
病歷書寫基本規範試題1
病歷書寫基本規範 2010版 測試題 單選題1 病歷書寫應當做到 a a.客觀 真實 準確 及時 完整 規範 b.客觀 真實 準確 c.客觀 真實 準確 及時 d.客觀 真實 準確 及時 完整 2 病歷書寫基本規範 2010版 規定書寫日期和時間 a a.一律使用阿拉伯數字，採用24小時制記錄 b....
病歷書寫基本規範試題
一 選擇題 1 對主訴描述不正確的是 d a提示疾病主要屬於何系統 b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發生併發症的可能 d.指出疾病的發展和預後 e.文字簡練術語準確 2 病程記錄書寫哪項不正確 d a.症狀及體徵的變化 b.檢查結果及分析 c.各級醫師查房及會診意見 d.每天均應記錄一次 e.臨床...