9、首次病程記錄的時間要精確到（ ）
a.小時 b.分鐘 c.秒鐘 d. 不必記錄時刻
10、有創診療操作記錄應在造作完成（ ）後書寫。
a. 1小時 b. 2小時 c.3小時 d. 即刻
二、 是非題：（每小題1分）
1、 急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（ ）
2、 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採取24小時制記錄。（ ）
3、 門診病歷可以使用藍或黑色油水的原子筆書寫。（ ）
4、 入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（「」）以示區別。（ ）
5、 搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後8小時內據實補記，並加以註明。（ ）
6、急會診時會診醫師應當在會診申請發出後15分鐘內到場。（ ）
7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，並由患方簽名的醫療文書。（ ）
8、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標註「取消」字樣並簽名。（ ）
9、交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。（ ）
10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（ ）
11、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，**應當複誦一遍。搶救結束後，醫師應當即刻據實補記醫囑。（ ）
12、醫療機構列印病歷應當統一紙張、字型、字型大小及排版格式。列印字跡應清楚易認，符合病歷儲存期限和影印的要求。（ ）
三、 填空題：（每空2分）
1、病歷書寫應當
2、門診手冊封面內容應當包括患者等專案。
3、首次病程記錄的內容包括等。
4、手術安全核查記錄應有和三方核對、確認並簽字。
5、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如係在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該及
6、手術記錄應當由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有簽名。
8、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史預防接種史輸血史、食物或等。
9、醫務人員所作的各種有創檢查、**，病程記錄中須有知情同意簽字，術後必須書寫病程記錄。
10、病歷修改必須錯字劃雙線後註明和
11、申請會診醫師應在病程記錄中記錄
12、各種「知情同意書」按照相應要求簽署，除了患方簽名外，必須有
四、簡答題：
1、出院記錄內容包括什麼？（9分）
2、人體系統包含哪些內容？（9）
病歷書寫基本規範
第十條對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 如特殊檢查 特殊 手術 實驗性臨床醫療等 應由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 人簽字 患者不會寫字或因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字 為搶救患者，在法定 人或近親屬 關係人無...
病歷書寫基本規範
河南省病歷書寫基本規範實施細則 試行 第一章病歷的定義與基本要求 第一節病歷的定義與型別 第一條病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和。第二條病歷的型別 一 按種類分 門 急 診手冊 門診病歷 急診留觀病歷和住院病歷。二 按時間分 執行病歷 住院病歷 與歸檔病歷...
病歷書寫基本規範
第一章病歷書寫的基本要求 一 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。二 病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。三 病歷書寫應當客觀 真實 準...