科別姓名考試時間得分
1、病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規範的原則。
2、病歷書寫過程中出現錯字時，不得採用刮、粘、塗、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。
3、主訴是指促使患者本次住院就診的主要症狀（或體徵）、持續時間，根據主訴能產生第一診斷。主訴中的時間數字要統一使用阿拉伯數字。
4、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。
5、凡與現疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在現病史中進行描述。患者存在與本次住院診療無緊密關係、但仍需**的其他疾病的相關情況，可在現病史後另起一段記錄。
6、首次病程記錄，是指患者入院後由在本院註冊的執業醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，實習、試用期醫務人員和進修醫師均不能書寫。
7、首次病程-病例特點：經治醫師通過對患者的病史、體格檢查和輔助檢查結果進行全面分析、歸納和整理後，寫出本病例特徵,包括陽性發現和具有鑑別診斷意義的陰性症狀和體徵等。
8、出院主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行**的疾病；產科的主要診斷指產科的主要併發症或伴隨疾病。
9、入院病情：1.有：
對應本出院診斷在入院時就已明確。2.臨床未確定：
對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。3.情況不明：
對應本出院診斷在入院時情況不明。4.無：
在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。
10、切口癒合等級：0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術。癒合等級「其他」：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，癒合情況尚未明確的狀態。
11、出院記錄應當在患者出院後24小時內完成。入院情況：應包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。
入院診斷：指患者住院後由主治醫師或上級醫師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。出院診斷：
出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打「？」號。出院情況：
包括出院時的一般情況、查體情況、對患者以後有重要參考價值的輔助檢查結果。
12、記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
13、死亡病例討論記錄，是指患者死亡1週內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，參加人員應有護理人員。
14、死亡記錄應當在患者死亡後24小時內完成。記錄死亡時間應當具體到分鐘，死亡時間在病歷中應一致。
15、疑難病例討論：應注意按發言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結果。疑難病例討論結束後，主管醫師當天應該書寫疑難病例討論後的病程記錄。
16、術前討論記錄：參加必要的人員包括麻醉醫師、護理人員等。請外院專家作為術者的，在術前討論中應有外院專家發言記錄。
17、常規會診應當在會診申請發出後24小時內完成，急會診當在會診申請發出後10分鐘內到場。
18、手術記錄，一般在術後24小時內完成。危重患者即刻完成。一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者審查簽名。
手術記錄必須由在本院註冊的執業醫師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。
19、手術經過記錄應包括：患者體位、**消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發現，決定繼續手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數，縫合方式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱、性質和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術中及手術結束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數量等。
20、術中如變更或修改術前手術方案，除在手術記錄中闡明理由，還應徵得家屬簽字同意，並註明簽字時間。術中切除臟器或器官應徵得家屬簽字同意後方可處理並記錄。術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施及過程。
21、新入院患者應有連續3天的病程記錄，對於手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄，中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成），手術記錄應當在術後24小時內完成，術後當日有參加手術醫師完成的查房記錄，術後連續3天應有術者或上級醫師查房的病程記錄。
22、醫療機構可以為申請人影印或者複製的病歷資料報括：門（急）診病曆和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告單）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（**）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
23、門（急）診病歷檔案的儲存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年。住院病歷的儲存期不得少於30年。
24、患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。
25、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監護人，由患者監護人簽署同意書，並及時記錄；患者無監護人或者監護人無法簽署同意書的，由患者的法定**人或者關係人簽署同意書。
26、門（急）診初診病歷記錄書寫內容包括：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果，診斷及**意見和醫師簽名等。
27、主管醫師應在：首次病程中、入院上級醫師查房後、手術前、手術後、出院前、發生重大診治變化時的病程中有患者病情評估的內容。
28、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、**性操作的記錄。應當在操作完成後即刻由操作醫師書寫。內容包括：
操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術後注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
29、手術安全核查記錄由麻醉醫師主持，應當有手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方核對、確認並簽字。實施《手術安全核對制度》與《手術風險評估制度》，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。
30、術後首次病程記錄，是指參加手術的醫師在患者術後即時完成的病程記錄。內容包括: 手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術後患者的全身和區域性情況，應用引流型別，引流管處理注意事項，術後繼續輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術後可能出現的併發症及防治措施等、術後應當特別注意觀察的事項等。
31、每項醫囑應當只包含乙個內容，並註明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得塗改。醫囑的執行與停止均須由手簽全名及時間，時間應具體到分鐘。
醫囑內容要在病程記錄和護理記錄中體現並保持時間、內容相一致。
32、如患者入院24小時內轉科，由首診科室**出科室）在患者轉出科室前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉入科室的會診意見、執**況及轉出記錄。轉入科室醫師應在患者轉入24小時內完成轉入記錄。
33、入院記錄-家族史主要內容包括：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。家族中有無傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病等。
病歷書寫基本規範與病歷管理制度
住院病歷基本要求 1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整。書寫文字工整 字跡清晰 表達準確 語言通順 標點正確。2 書寫病歷時，除醫囑需要 取消 及上能醫師 含簽名 時使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。3 病歷書寫發使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀 體徵 疾...
病歷書寫規範與管理制度
病歷書寫基本規範 2010版 基本要求 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀 真實 ...
病歷管理制度與病歷書寫規範考試題答案
科別 姓名 考試時間得分 一 填空題 10小題，每題2分，每空1分，共計20分 1 衛生部 醫療機構病歷管理規定 自2002年 起施行，衛生部 病歷書寫基本規範 2010年版 自 2010年起施行，衛生部 電子病歷書寫基本規範 自2010年4月1日起施行。2 根據衛生部 醫療機構病歷管理規定 為了加...