一. 病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、**和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，醫務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷。
二. 病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：
（一）住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要複寫的除外）。門（急）診病曆和需要複寫的資料可以使用藍色或黑色原子筆。
（二）病歷書寫應使用中文和醫學術語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用英文書寫。
不得用簡化字書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。
（三）各項記錄必須有完整日期。統一使用公曆，按「年、月、日」順序填寫，必要時註明時刻。時刻的書寫採用24小時制。
（四）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。
（五）病案首頁和各種**記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃「/」。每張記錄**楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。
（六）病歷應按規定內容書寫，並由醫務人員籤全名。 1． 實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改並簽名。 2． 進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫師或科主任認定報醫務科備案後方可書寫病歷。
（七）上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應註明修改日期，修改人員姓名，並保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用藍黑或碳素墨水鋼筆。
（八）各種症狀和體徵要用醫學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷用通用疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞彙》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。
不得寫化學分子式，不得寫不恰當的簡稱（如支擴、高心等）。
（九）計量單位：一律採用中華人民共和國法定計量單位。
（十）診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列於最前，其他診斷列於主要疾病之後。
診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括**、病理和病理生理的診斷。 1． 診斷名稱使用「初步診斷」、「入院診斷」與「出院診斷」。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為「初步診斷」，主治醫師首次查房所確定的診斷為「入院診斷」。
2． 若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據並做出出院診斷，並寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認並簽名。
（十一）凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內註明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫「未發現」。
（十二）化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀貼上整齊，其他檢查報告應分門別類另紙貼上。
（十三）因搶救急危重症患者未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
（十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。
（十五）進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/士）應該按《安徽省住院病歷書寫規範》要求書寫，簽字的左邊必須帶反斜線帶，請上級醫師批閱，不得冒簽，一經發現，扣本人及被籤者各10元。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改並簽字，以示負責。
（十六）病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容，並作為晉級考核的必備專案。
病歷書寫基本規範與病歷管理制度
住院病歷基本要求 1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整。書寫文字工整 字跡清晰 表達準確 語言通順 標點正確。2 書寫病歷時，除醫囑需要 取消 及上能醫師 含簽名 時使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。3 病歷書寫發使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀 體徵 疾...
病歷書寫基本規範與管理制度
1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。應文字工整 表述準確 語句通順 標點正確。不得塗 刮 貼上和化學消除，醫師應簽全名，不得代簽名。2 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水 碳素墨水筆，需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。3.病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯...
病歷書寫基本規範與管理制度
一.病歷是對疾病發生 發展的客觀 全面 系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷 和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診 查體 輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納 分析 整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量 管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床 教學 科研 預防及法律訴訟工作提供客觀資料...