住院病歷基本要求
1、 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。
2、 書寫病歷時，除醫囑需要「取消」及上能醫師（含簽名）時使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。
3、 病歷書寫發使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
4、 病歷書寫嚴禁塗改，書寫過程中出現錯字時，應當雙線劃在錯字上，並加以糾正。不得採用刮、粘、貼、擦、塗等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認。
5、 除日常病程記錄可由實習、進修醫務人員或者試用期醫務人員書寫並由上級醫師修改簽名外，書寫病歷者必須是擁有執業資格，並具有在本院合法執業的醫務人員。
（實習醫務人員：係指醫療、護理大中專學校的在校學生，進入本院臨床實習的人員。包括本科、碩士、博士研究生、大學專科、中專等在讀生。
無論是否取得執業（助理）醫師資格、執業**資格，均不具有在本院合法執業的權利。
試用期醫務人員：指醫學院校畢業後，依法到本院試用工作的人員，無論是否取得執業（助理）醫師、執業**資格，均尚未取得在本院人才流動執業務資格。
進修醫務人員：指已取得執業（助理）醫師、執業**資格，並在原工作的醫療機構具有合法執業權利的醫務人員，在本院進修期間，除本院在接受其進修時專門機構（所進修科室、進修醫務人員辦公室等）考核合格者。經本院醫療服務質量監控部門認定後書寫病歷。
經治醫師：指具有執業醫師資格，並註冊登記，在本院具有合法執業權利的，對特定患者診斷、**負有主管責任的醫師。
6、 上級工程師修改病歷時，使用紅墨水，如係錯字、錯句，雙線劃在錯字、錯句上，如係新增，在保持原記錄清晰、可辯認的前提下，在空白處書寫，註明修改時間、修改處數並簽名。
7、 醫師查房記錄的要求：主治醫師首次查房記錄應於患者入院後24小時內完成。對病危者要隨時檢視患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者至少5天記錄一次。
副主任醫師以上查房每週1~2次。
8、 「因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內紮實補記，並加以註明」的規定同時適用於門診及住院病歷書寫。
9、 對於應取得患者書面同意方可進行的醫療活動，在患者本人簽字的同時，可要求其近親屬或法寶**人簽字。基簽字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。
10、 實施「保護性醫療措施」是指對於某些特殊疾病或者高風險的醫療過程，尚不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄，基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的，由患者的法定**人或者關係人簽署同意書。醫療機構可要求的近親屬或法定**人事先必須取得患者同意委託書。
11、 本規範住院病歷編寫順序按衛生部《病歷書寫基本規範》的相關規定。實際應用時，住院病案裝訂要求採用如下順序：
（1） 病歷封面：（2）住院病案首頁：（3）出院記錄（死亡記錄）；（4）住院志；（5）病程記錄（包括首次入院記錄，日常病程記錄，上級醫師查房記錄，疑難病例討論記錄，交**記錄，轉科記錄，階段小結，搶救記錄，會診記錄，術後首次病程記錄，死亡病例討論記錄等）（6）輸血同意書；（7）麻醉同意書；（8）手術同意書；（9）術前小結單；（10）術前討論記錄單；（11）麻醉記錄單；（12）手術記錄單；（13）手術護理記錄單；（14）病程報告單；（15）會診單；（16）特殊檢查，**知情同意書；（17）特檢和常規檢驗報告單；（18）臨時醫囑單；（19）長期醫囑單；（20）護理記錄單；（21）體溫單。
一、 手術科室和非手術科室住院志說明：
1、 本住院志格式分手術科室和非手術科室住院志，系根據《病歷書定基本規範》規定的住院志基本內容，結合手術科室和非手術科室的特點制定。本格式可作為通用格式，特殊專科可根據具體情況予以調整，如創傷外科、神經外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理產科、**（腫瘤）、神經內科、小兒科、新生兒科等可根據其專科特點另加專科體檢情況。
2、 眉欄中病歷陳述者（姓名）由醫師填寫，陳述者（簽名）欄係指病史書寫完畢（不包括體恪檢查部分），要求陳述者簽名以認同上述病史內容無誤。
3、 方訴：應以專業術語，不超過20字精煉患者住院的主要症狀、病變部位、性質及時間，症狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反覆入院或腫瘤患者反覆入院放、化療除外。
4、 現病史包括：
起病情況：如時間、緩急、發病原因和誘因。
主要症狀：性質、部位、程度、演變情況。
伴隨症狀：時間、部位、性質及其主要症狀的關係，應說明有：全斷意義的陰性症狀。
診治經過：患病後的檢查、**及結果和療效，應註明醫療機構名稱、檢查專案及結果，**方案、療程及**、副反應等。
一般情況：發病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。
5、 凡欄目中有「口」的，在所代表相應內容的「口」填寫相應的**，如選擇「無」或「正常」，則其後橫線處不需描述，如選擇「有」或「異常」等，則在橫線處予以相應的描述。
6、 住院志的專案和內容要求完整無缺，格式可根據學科情況進行調整。
24小時出院記錄：
1．24小時內出入院記錄屬於住院志的一種，是在患者自動出院或轉院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院後已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。
2．24小時內入院死亡記錄內「入院情況及搶救經過」內容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特徵、與鑑別診斷有關的陰性體徵、診斷依據及搶救經過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結果。
3．「死亡原因」要求寫明根據臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和/或併發症。
4．「死亡診斷」包括導致患者死亡的主要疾病和併發症的臨床診斷。
二、門《急》診病歷書寫基本要求及說明
門《急》診病曆是患者在本院門診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。
門（急）診病曆的管理：其門（急）診病曆由患者負責自行保管，複診時應由患者提供，部分門診病人資料（如x片、病理片等）儲存在醫院的不得少於15年（省衛生廳2002.12.
3通知規定）。
（一） 為了便於病歷書家，根據《病歷書寫基本規範》制定首頁格式。新病例首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補於藥物過敏史一欄，且註明時間並簽名。
現病史中診治經過涉及其他醫療機構的，應記錄其他醫療機構名稱及診療經過。
（二） 急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘，因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。
（三） 輔助檢查結果：記錄患者就診前在其他醫療機構或者本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、專案、檢查編號（如ct、病理檢查）、結果、有無報告單等。
（四） 初步診斷意見：主治醫師根據患者病史、體檢結果、原有檢查結果、診療經過作出的初步判斷，並不是所有的檢查完成並獲得結果後所作出的診斷。切初，步診斷應當按規範書寫診斷病名，原則上不用症狀代替診斷：
若診斷難於肯定，可在病名後加「？」符號，盡量避免用「待查」、「待診」字樣。
（五） **意見：指醫師根據患者病史、體檢結果、診療經過及所作初步診斷，決定需進行的檢查、**。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。
每種藥物或者**各寫一行。對患者拒絕的檢查或者**應予以說明，必要時可要求患者簽名。應註明是否需複診及複診要求。
（六） 醫師簽名：應當籤全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須由上級醫師簽名方可生效。
（七） 門（急）診病歷續頁為門（急）診病曆的主要組成部分，與首頁連續編頁碼（例首頁為第1頁，續頁應註明共多少頁）。續頁將就診時間和科別標明，便於記錄首診或複診科別的變更。
（八） 護理文書：護理記錄有門（急）診病歷續頁書寫，在記錄時間後註明「護理觀察記錄」，只記錄客觀內容，觀察**簽名。
（九） 特殊檢查（**）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊**是指具有下列情形之一的診斷、**活動：
1． 具有一定危險性，可能產生不良後果的檢查和**；
2． 由於患者體質特殊或者病情危篤，可能患者產生不良後果和危險的檢查和**；
3． 臨床試驗性檢查和**；
4． 收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和**；
在知情同意書下方的記錄「已與患者談話，並徵得同意」或者「已與患者談話，拒絕行xx檢查（或**）」，要求患者或**人簽名，然後書寫處理意見。此單據由就診科室收存，每月末上繳門診部辦公室存檔備查（保管15年）。
（一十） 留觀記錄：應在門（急）診病歷線頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由**或醫師書寫並簽名。
（一十一） 特殊或者常規檢查報告單應由接診醫師按照時間順序自行或者指導患者粘帖於病歷後面部分。
（一十二） 搶救患者病歷記錄說明
1． 對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救段時期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果，參與搶救醫師的意見等。
2． 患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。
3． 搶救措施係指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、公升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心針、呼吸機、除顫機應用等，應說明採用相應措施的理由、療效等。
4． 檢查結果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的採取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測、血氣分析以及心電圖、x線檢查、ct檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明。
5． 應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見並簽名。
6． 記錄醫師籤全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。
7． 搶救患者病歷可用住院病歷，患者轉出急診室後可編號存檔。
（十三）死亡患者病歷記錄說明
對在門（急）診期間（包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等）死亡患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡的重要檢查結果，死亡時間應確切記錄到時、分，死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。記錄醫師籤全名。
病歷書寫基本規範與管理制度
一.病歷是對疾病發生 發展的客觀 全面 系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷 和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診 查體 輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納 分析 整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量 管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床 教學 科研 預防及法律訴訟工作提供客觀資料...
病歷書寫基本規範與管理制度
1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。應文字工整 表述準確 語句通順 標點正確。不得塗 刮 貼上和化學消除，醫師應簽全名，不得代簽名。2 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水 碳素墨水筆，需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。3.病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯...
病歷書寫基本規範與管理制度
一.病歷是對疾病發生 發展的客觀 全面 系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷 和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診 查體 輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納 分析 整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量 管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床 教學 科研 預防及法律訴訟工作提供客觀資料...