病歷書寫基本規範和管理制度

（八）計量單位：一律採用中華人民共和國法定計量單位。

（九）診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序單行排列。主要疾病應列於最前，其他診斷列於主要疾病之後。

診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括**、病理解剖、病理生理和功能的診斷。診斷名稱使用「入院診斷」、「初步診斷」、「確定診斷」與「出院診斷」。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為「初步診斷」，主治醫師以上人員首次查房所確定的診斷為「確定診斷」，並在病程記錄中記載診斷依據及疾病名稱。

（十）化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀貼上整齊，其他檢查報告應分門別類另紙貼上。

（十一）病案首頁和各種**記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者寫「無」。每張記錄**楣欄的病員姓名、住院號、床號均需填寫齊全。

（十二）凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內註明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫「無」字。

（十三）列印病歷的格式要求：入院記錄、病史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、上級醫師查房記錄、會診記錄、術前討論記錄、術前小結、術後記錄等標題居中列印，字型採用宋體。入院記錄採用2號字，其它採用4號字，病歷內容採用小4號字。

首行縮兩格，行距為1.5mm。疾病名稱、診療計畫分別在診斷或診療計畫後對齊分行排列。

病歷應有頁碼，以「-1-」、「-2-」、「-3-」……形式表示。

（十四）列印病歷的「入院記錄」、「患者資訊確認表」、「手術記錄」、「出院小結」另頁列印。其它病程記錄每滿一頁後即時列印，每項記錄不列印醫生名字，以手寫簽名確認後，放入病歷夾中。

（十五）病人出院後，住院醫師要在24小時完成出院小結及首頁填寫，主班**對護理病歷進行檢查完善。三天內（特殊情況一周內），主治醫師、科主任要完成全病案的檢查評價及簽名。由科**長對護理病歷檢查並進行排序後上交病案室歸檔並儲存30年。

上述未列明之處按《遼寧省病歷書寫規範》及有關規定執行。

遼陽嘉寧手足顯微骨科醫院