病歷管理制度
—、臨床科室：
l、嚴格按照《河北省醫療護理文書書寫規範》規定的格式和內容書寫門(急)診病曆和住院病歷。
2、負責本科室病歷質量(包括基礎、環節和終末質量)的檢查把關。3、上級醫（護）師應指導及檢查下級醫（護）師（士）病歷的書寫，及時進行修改、補充、簽名。
4、結合本專業的特點，為新進科進修醫（護）師（士）、實習醫（護）師（士）等講授病歷書寫課程。
5、參加醫院統一組織的病歷質量檢查、評審活動。
二、病案室、統計室：
l、參加醫院統一組織的病歷質量檢查活動。協助臨床科室病歷自查。2、負責病歷首頁醫療資訊的計算機錄入、並保證其錄入的準確性、完整性。
三、醫療部、門診部、護理部
1、負責有關病歷書寫、管理，檢查等制度的制定和修改。2、負責對住院病歷進行基礎、環節和終末質量的全程監控。3、負責對各類醫護人員進行有關病歷書寫和管理的培訓、指導。
4、病案質量檢查人員負責抽查出院病歷質量並進行評分，及時通知病房醫師檢查病歷。
5、監督指導病案室、統計室工作。定期對住院病歷進行質量檢查，及時將檢查結果彙總，上報有關領導，反饋各臨床科室。6、負責優秀病歷的評選工作。
四、醫院病案質量管理委員會：負責全院病歷質量管理中重大問題研究，督促醫療部、臨床科室病歷質量管理工作。1
病歷書寫基本規範與病歷管理制度
住院病歷基本要求 1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整。書寫文字工整 字跡清晰 表達準確 語言通順 標點正確。2 書寫病歷時，除醫囑需要 取消 及上能醫師 含簽名 時使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。3 病歷書寫發使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀 體徵 疾...
病歷書寫基本規範與管理制度
一.病歷是對疾病發生 發展的客觀 全面 系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷 和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診 查體 輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納 分析 整理後形成的醫療活動記錄。它體現著醫院的醫療質量 管理水平和醫務人員的業務素質，為臨床 教學 科研 預防及法律訴訟工作提供客觀資料...
病歷書寫基本規範與管理制度
1 病歷書寫應當客觀 真實 準確 及時 完整 規範。應文字工整 表述準確 語句通順 標點正確。不得塗 刮 貼上和化學消除，醫師應簽全名，不得代簽名。2 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水 碳素墨水筆，需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。3.病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯...