11. 入院體格檢查者或者其他醫院擬診某疾病入院複查經檢查未見異常者可診斷為「健康」或「排除某疾病」。如腫瘤已行切除手術再次入院**者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，並在其後註明「（術後）」。
12. 報告單分門別類按照時間順序貼上，報告單小於a4規格的呈疊瓦狀整齊貼上。
13. **式病歷經省衛生行政部門審核批准實施。試行的電子病歷符合「電子病歷規範」要求，按照現行書寫要求列印，簽名在列印名字後應用手工籤全名。
嚴禁單獨應用電腦文件格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用列印病歷。
14. 病程記錄中**醫師查房應根據我院實際聘任的專業技術職務記錄，即醫療組長為高階職稱人員按照實際具備的醫療技術職稱（主任醫師或者副主任醫師）記錄，主管醫師、經管醫師職務（包括高職低聘者）分別按照主治醫師、住院醫師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行**醫師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。
15. 根據要求實施知情同意手續時應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定**人、或者近親屬、關係人簽字，在其法定**人、或者近親屬、關係人無法到達現場及時簽字的情況下，可通過**等便捷通訊工具與法定**人或者近親屬、關係人取得聯絡，徵求意見，並根據其答覆的意願執行。如果無法取得聯絡或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫療事務的業務副院長、醫務部主任或副主任、總值班正班簽字。
16. 門（急）診病曆由接診醫師書寫，一般專案由患者本人或者**人員填寫，藥物過敏史由接診醫師填寫。住院誌由經治醫師書寫。
17. 實習及試用期醫務人員在學習期間，輪轉的每個專業應書寫完整大病歷不少於5份，上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改並簽字以示負責。實習醫務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫師應在24小時內進行審查、修改並簽字以示負責。
18. 具備執業資格的進修醫師由科室根據其實際工作能力，報醫務部考核合格後認定病歷書寫資格和醫囑處方權。
19. 病歷書寫、記錄者均應由相應的醫務人員簽署全名，字跡應清楚易於辨認，不准冒用或者臨摹他人簽名，不准採用編碼代替簽名。上級醫師修改後簽名應在下級醫師簽名的左側，實習及試用期醫務人員應在簽名左側劃一斜槓，帶教醫師修改後簽名在斜槓左側。
1. 科室質量管理小組負責對病歷質量進行全程監控，並指定質控醫師和質控**根據福建省病歷書寫規範（2023年版）中的病歷質量評定標準（試行）對全部出科病歷進行評價，並將評價結果列為各級醫務人員的業務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備專案。科室病歷評價結果通過電子文件按月報送醫務部、護理部和質量管理辦公室。
2. 醫務部、護理部每月對各科住院病歷質量進行抽查，並與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室的質量管理工作。門診部、醫務部每月對各科室的門診病歷進行抽查。
3. 病案室負責對入庫病歷質量進行檢查，及時督促完善，並對各科病歷缺陷進行登記。
4. 各職能部門的病歷檢查結果通過電子文件報質量管理辦公室，質管辦彙總後向全院通報，並列為科室管理質量的考核內容，作為年終考核的必備專案。
5. 質量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，並對院、科兩級抽查結果進行質量分析，定期通過不同形式向全院反饋。
a、病案管理組織
1. 廈門大學附屬中山醫院病案管理委員會由分管副院長、醫務、護理、質量管理、資訊等相關職能部門和臨床、醫技醫療護理專家及病案室主任等組成。
2. 病案管理委員會的職責：
（1）在院長的領導下，根據有關法律、法規及規章、規範，制定本院病歷書寫、病案管理的相關制度並組織實施，為臨床醫療、教學和科研服務；
（2）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，監督有關職能部門和病案室嚴格執行關於病歷借閱、查詢、受理影印或者複製病歷資料的相關制度；
（3）根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統一命名，制定病案書寫標準，及時提出對臨床醫師、護理人員寫好、用好病案的要求；
（4）組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗；
（5）審核科室申報新的病歷書寫內容、專案、格式以及**式病歷報告，提交省病案質量控制中心批准實施；
（6）組織病歷書寫與病案管理有關的教育培訓；
（7）在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進病案書寫和管理質量的不斷提高；
（8）定期聽取病案室對病案管理的情況報告；
（9）定期向質量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。
b、病案管理
1. 病案室工作職責
（1）在資訊科長的領導下，根據相關法律、法規和規章、規範，做好病案室的管理工作，並逐步實施計算機網路管理和電子病歷管理；
（2）負責集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；
（3）把好病案書寫質量初查關。督促有關醫師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫資訊，促進病案書寫質量不斷提高；
（4）根據臨床、教學和科研需要，配合臨床隨診工作，負責調閱病案的供給和**工作；
（5）根據相關法律法規，負責辦理院際病案查詢，受理病歷的影印、複製病歷資料等工作；
（6）配合統計人員做好有關統計資料的整理分析；
（7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內容的適當保密工作，採取防護措施消除危害病案安全的各種因素；
（8）做好制定和增印醫療表和印刷前的審核工作；
（9）承擔病案資訊管理專業實習、進修人員的教學工作，開展相關科研課題研究；
（10）每月向質量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。
2. 病案室質量管理
（1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續時出現兩個編碼，病案歸檔是應合併為乙個編碼；
（2）應用icd-10進行疾病分類，應用icd-9-cm-3進行手術操作分類；
（3）出院病歷72小時**率100%；
（4）疾病、手術操作分類編碼正確率≥90%；
（5）住院病歷準確提取率≥100%；
（6）病歷借閱歸還率100%；
（7）病歷示蹤卡正確填寫率100%；
（8）病歷遺失率0%；
（9）貼上各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%；
（10）病案服務滿意率≥95%。
3. 病案管理制度
（1） 門（急）診病歷管理
1 門(急)診病歷實行病員負責保管制度；
2 門診病歷應明確告知病員保管須知或者注意事項；
3 病員住院時門診病歷應附住院病歷之後，出院時連同出院小結交病員保管，住院病人死亡後其門診病歷應隨同住院病歷一併送病案室統一保管。
（2） 住院病案管理
1 病員住院期間病歷由各科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失，不符合規定或未經批准住院病歷不允許查詢或者影印、複製。
2 病員出院時科室質控醫師、質控**應對病歷質量進行評價，由科室指定專人送住院處，並通知家屬辦理結算手續；
3 出院病歷在辦理出院結算手續後由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論），病案室質量管理員對病歷及時審查並通知相關人員根據規範及時改正後入庫存檔，原則上永久儲存，至少不低於30年，教學需要、特殊情況、特殊保健物件病歷和涉及重大醫療過失或者醫療事故處理終結後病歷單列儲存；
4 病員出院後收到的檢驗、檢查報告由科室統一送病案室，由病案室按規定對號貼上到病員病歷中；
5 符合相關法律、法規和規章規定需要查詢影印病歷或複製病歷資料時，現住院病歷由醫務部負責審核、影印和登記，出院病員病歷由病案室負責審核、影印和登記，影印或複製的工本費由申請人按規定繳納；
6 實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員需要時經醫療組長以及質量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習醫護人員無權單獨借閱病案，大數量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經科主任或者相關職能部門批准；
病歷書寫與管理制度
1.病歷書寫應符合衛生部 病歷書寫基本規範 試行 和福建省衛生廳 福建省病歷書寫規範 2003年修訂版 的相關規定，並在此基礎上實施下列規範。2.病歷書寫統一應用碳素墨水，門 急 診病曆和需要複寫的資料也可以使用黑色原子筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫師審查修改下級醫師病歷時其修改內容和簽名...
病歷書寫與管理制度
1.病歷書寫應符合衛生部 病歷書寫基本規範 試行 和福建省衛生廳 福建省病歷書寫規範 2003年修訂版 的相關規定，並在此基礎上實施下列規範。2.病歷書寫統一應用碳素墨水，門 急 診病曆和需要複寫的資料也可以使用黑色原子筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫師審查修改下級醫師病歷時其修改內容和簽名...
病歷書寫管理制度
宜賓目樂三江眼科醫院 1 嚴格按照衛生部 國家中醫藥管理局頒發的 醫療機構病歷管理規定 和 廣東省病歷書寫規範 等有關規定書寫病歷,做到客觀 真實 準確 及時 完整.2 病歷應按規定的格式和內容書寫,不得隨意刪除或更改.護理記錄應按國家衛生行政管理部門頒布的標準書寫.3 病歷書寫應當使用中文和醫學術...