宜賓目樂三江眼科醫院
1、嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《醫療機構病歷管理規定》和《廣東省病歷書寫規範》等有關規定書寫病歷,做到客觀、真實、準確、及時、完整.
2、病歷應按規定的格式和內容書寫,不得隨意刪除或更改.護理記錄應按國家衛生行政管理部門頒布的標準書寫.
3、病歷書寫應當使用中文和醫學術語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀體徵,疾病名稱等可以使用外文.
4、病歷書寫的人員資格要求：
(1)門(急)診病曆由門(急)診接診醫師書寫.
(2)入院記錄由進修醫師、住院醫師或主治醫師書寫.
(3)急症、危重病歷由當班醫師書寫並立即完成.
(4)手術記錄由手術者書寫.特殊情況下由第一助手書寫時,應由術者審閱簽名.
5、病歷書寫的時限要求
(1)門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成.急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘.
(2)入院記錄於患者入院後24 小時內完成;24 小時內入出院記錄於患者出院後24 小時內完成;24 小時內入院死亡記錄於患者死亡後24 小時內完成.
(3)首次病程記錄在患者入院8 小時內完成.
(4)日常病程對病危患者根據病情變化隨時書寫,每天至少 1次,記錄時間具體到分鐘.對病重患者,至少2 天記錄一次病程記錄.對病情穩定的患者,至少3 天記錄一次病程記錄.
對病情穩定的慢性病患者,至少5 天記錄一次病程記錄.
(5)主治醫師首次查房記錄於患者入院48 小時內完成.
(6)術後首次病程記錄應在患者術後及時完成.
(7)手術記錄在術後24 小時內完成.
(8)因搶救危重患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應在搶救結束後6 小時內據實補記,並加以說明.搶救記錄的搶救時間記錄到分鐘.
(9)**記錄應在**前由**醫師書寫完成;**記錄應由**醫師於**後24 小時內完成.
(10)轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24 小時內完成.
(11)階段小結應每階段總結一次（一月）.
(12)出院記錄應在患者出院後24 小時內完成.
(13)死亡記錄應在患者出院後24 小時內完成.
(14)死亡病例討論記錄應在患者死亡一周內完成,具體按《死亡病例討論制度》執行.
(15)因搶救緊急危重患者下達口頭醫囑,在搶救結束後,醫師應即刻據實補記醫囑.
(16)危重患者護理記錄時間應具體到分鐘.
6、擇期手術病歷必須在術前一天完成,病歷內容至少要有入院病歷(大病歷)、首次病程記錄、上級醫師查房記錄及術前小結(術前討論記錄),其它內容按規定書寫.
7、病歷書寫和審閱修改應嚴格體現**醫師負責制.上級醫務人員應及時審查修改下級醫務人員書寫的病歷並簽名.
目樂三江眼科醫院
病歷書寫管理制度
一 病歷書寫規範 1 病歷書寫應符合衛生部 病歷書寫基本規範 試行 的相關規定，並在此基礎上實施下列規範。2 病歷書寫統一應用蘭黑墨水或中性筆或電腦列印。3 各項記錄時間統一使用公曆，按照 年 月 日 時 分 順序記錄，時刻統一採用24小時制式或標準am pm。4 病歷書寫應使用中文和醫學術語以及通...
病歷書寫與管理制度
11.入院體格檢查者或者其他醫院擬診某疾病入院複查經檢查未見異常者可診斷為 健康 或 排除某疾病 如腫瘤已行切除手術再次入院 者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，並在其後註明 術後 12.報告單分門別類按照時間順序貼上，報告單小於a4規格的呈疊瓦狀整齊貼上。13.式病歷經省衛生行政部門審核批准實施...
病歷書寫與管理制度
1.病歷書寫應符合衛生部 病歷書寫基本規範 試行 和福建省衛生廳 福建省病歷書寫規範 2003年修訂版 的相關規定，並在此基礎上實施下列規範。2.病歷書寫統一應用碳素墨水，門 急 診病曆和需要複寫的資料也可以使用黑色原子筆。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。上級醫師審查修改下級醫師病歷時其修改內容和簽名...